Диссертация (1140113), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Известные миорелаксирующиеэффектыOnabotAвследствиеблокадывысвобожденияацетилхолинаизтерминалей моторных нервов в зоне введения препарата – не считаютсязначимыми в развитии обезболивающего действия в случае ХМ [206].30С другой стороны, следует помнить о том, что у большинства пациентовХМ требуется адекватное лечение депрессии – самого частого коморбидногорасстройства [70]. Именно поэтому включение в схему комплексного лечениясовременных антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захватасеротонина и норадреналина (ИОЗСиН), сравнимых по обезболивающемудействиюстрициклическимихолинолитическихпобочныхантидепрессантамиэффектов,(ТЦА),ноявляетсялишенныхдействительнопредпочтительным в выборе тактики терапии [52].
В настоящее время OnabotA иВенлафаксин все шире применяются в условиях реальной клинической практики,они включены в российские и зарубежные Клинические рекомендации длялечения больных М [44; 54], но не изучены возможности их применения в составекомбинированной терапии.Не следует также недооценивать возможности современного нелекарственноголечения. Так, в исследованиях последних лет доказана высокая эффективностькогнитивно-поведенческой терапии с целью коррекции болевого поведения,повышения стрессоустойчивости и психологической поддержки, а также другихметодов (психологическая и мышечная релаксация; биологическая обратная связь;постизометрическаярелаксация;массаж;мануальнаятерапия;лечебнаягимнастика; иглорефлексотерапия и другие) [27; 59; 60; 65; 71]. В одном недавнемисследовании у пациентов с мигренью показан клинический эффект кетогеннойдиеты - особой низкокалорийной диеты (<800 ккал/сут), приводящей кобразованию кетоновых тел.
Предполгается, что положительное действие даннойдиеты обусловлено влиянием кетоновых тел на ГАМКергическую систему, а такжеих противовоспалительными и энергетическими свойствами [148].Часто для лечения больных ХМ применяют блокаду большого затылочногонерва. При рефрактерных к лечению (фармакорезистентных) формах ХМ [35]прибегают к нейромодуляции. Данная методика подразумевает использованиеспециальныхустройствдлянеинвазивного(чрескожнаяэлектрическаястимуляция блуждающего нерва на шейном уровне, супраорбитального исупратрохлеарногонервов;транскраниальная31стимуляцияпостояннымэлектрическимтоком;транскраниальнаямагнитнаястимуляция(ТМС)одиночными стимулами для лечения приступа мигрени и ритмическая ТМС дляпрофилактическоголечения)иинвазивноголечениясустановкойимплантируемых устройств (стимуляция затылочного нерва, крылонебногоганглия, ушно-височного нерва) [18; 217]. Однако следует принимать вовнимание, чтоне всеизперечисленныхметодовимеютдостаточнуюдоказательную базу эффективности и безопасности и, безусловно, необходимодальнейшее изучение терапевтических возможностей нейромодуляции при ХМ.В ближайшие годы ожидается внедрение в клиническую практику длялечения мигрени принципиально новых лекарств, которые, как предполагается,расширят терапевтические возможности и для ХМ [18].
Так, в настоящее времяизучаются несколько препаратов, мишенью которых является КГСП - одна изосновных молекул в патофизиологии мигрени, или его рецептор. Предполагается,что эти новые противомигренозные препараты помогут в профилактике мигрени ив лечении приступа. Большинство новейших антимигренозных препаратов,внедрение которых ожидается в ближайшее время, нацелены на сам КГСП или егорецепторы (например, моноклональные антитела), не способны проникать черезгематоэнцефалический барьер и не достигают ЦНС. Их положительныйклинический эффект при мигрени связывается с влиянием на тригеминальныйганглий и периваскулярные сенсорные афференты, которые участвуют впатофизиологии мигрени [198].Таким образом, ХМ представляет собой актуальную медицинскую исоциальную проблему, учитывая, что данное заболевание достаточно быстроприводит к выраженному нарушению КЖ больных и влечет за собойсущественныеэкономическиепотери.ОценкаКЖсприменениемспециализированных анкет у больных ХМ позволяет в целом оценить как тяжестьзаболевания, так и эффективность используемых лечебных мероприятий.
Приоценке влияющих на КЖ больных ХМ факторов, учитывается не тольковыраженность характеристик ГБ, но также и степень дезадаптации и32нетрудоспособности, кроме этого уделяется внимание коморбидным нарушениям,многие из которых являются доказанными факторами риска развития ХМ. Ксожалению, в условиях реальной клинической практики монотерапевтическийподход в осуществлении профилактического лечения не всегда эффективен,особенно если основная цель лечения - улучшение КЖ, что во многомопределяется сложностью различных патофизиологических изменений при ХМ.На сегодняшний день остаются не до конца изученными и в современнойлитературе освещены недостаточно вопросы о наиболее значимых по влиянию наКЖ факторов у больных ХМ, о возможности улучшения КЖ при проведенияпрофилактического лечения с комбинацией новых препаратов с принципиальноразличным механизмом воздействия и способами введения, что определяетактуальность и необходимость проведения нашего исследования.33ГЛАВА II.
Материал и методы исследования2.1. МатериалВ исследовании приняли участие пациенты, страдающие мигренью иобратившиеся за специализированной медицинской помощью по поводу ГБ вКонсультативно-диагностическое отделение ГБУЗ Камчатская краевая больницаим. А.С. Лукашевского г. Петропавловска-Камчатского. Всего было обследовано160 амбулаторных больных, из них 90 пациентов с ХМ, которые составилиОсновную группу; и 70 больных ЭМ, которые составили Группу сравнения(Таблица 2.1).Средний возраст больных ХМ составил 41±12 лет, для больных ЭМ - 36±8лет. В группе ХМ было 10% мужчин и 90% женщин. В группе ЭМ: 16 % мужчини 84% женщин.Таблица 2.1Материал исследованияПоказательСреднийКоличествоКоличествоКоличествовозраст,обследуемыхженщинмужчинОсновнаягоды41±1290 человек(% больных)90(% больных)10группа (ХМ)Группа36±870 человек8416сравнения (ЭМ)Обязательными условиями включения больных в исследование были:1.Письменноеинформированноесогласиебольногонаучастиевисследовании;2.Возраст от 18 до 60 лет;3.Соответствие диагноза ХМ и МбА критериям МКГБ-III beta 2013г [172];4.Отсутствие приема лекарственных препаратов больным для профилактикимигрени, или прекращение приема таковых препаратов ≥4 недель до включения висследование.345.Применениебольнымодноголекарственногопрепаратадляпрофилактического лечения мигрени в стабильной дозе и режиме приема напротяжении ≥4 недель до включения в исследование.6.Прием больным лекарственного препарата по поводу другого заболевания(не ГБ), обладающего профилактическим противомигренозным действием приусловии применения в стабильной дозе и режиме на протяжении ≥4 недель довключения в исследование.7.Стабильное соматическое состояние больного (отсутствие острых илиобострения хронических соматических и/или инфекционных заболеваний, ЧМТ итравмы шейного отдела позвоночника, оперативных вмешательств).8.Способность больного следовать инструкциям и выполнять необходимыедействия для участника исследования (включая ведение дневника ГБ [46; 81],заполнение опросников и анкет, предложенных врачом-исследователем).Критериями невключения больных в исследование были:1.Дебют мигрени в возрасте старше 50 лет;2.Беременность, период лактации;3.Наличие текущего органического неврологического заболевания;4.Наличие других типов первичной и вторичной ГБ, за исключениемлекарственно индуцированной (абузусной ГБ);5.Наличие эндогенного психического заболевания и когнитивных нарушенийумеренной и выраженной степени;6.Алкоголизм, наркомания или злоупотребление бензодиазепинами;7.Эпилепсия;8.Инъекции лекарственных препаратов ботулинического токсина типа А втечение 6 месяцев, предшествующих дате включения в исследование;9.Прием новых лекарственных препаратов и применение нелекарственныхметодов лечения, способных изменять течение основного заболевания/ мигрени,на протяжении <4 недель до включения в исследование.35Критерием исключения больного из исследования являлся:1.Отказ больного от дальнейшего участия в исследовании.Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВОПервый МГМУ им.
И.М.Сеченова: Протокол № 12-13 заседания Локальногокомитета по этике от 11.12.2013г. Каждый больной подписывал Информированноесогласие на участие в исследовании до сбора данных.2.2. Методы исследования2.2.1. Клинико-неврологическое обследованиеКлинико-неврологическое обследование включало в себя сбор жалоб,анамнеза заболевания, анализ данных дневников ГБ, общесоматический иневрологическийосмотр,инструментальноеаприобследованиенеобходимостидляисключенияупараклиническоебольныхивторичной/симптоматической природы ГБ.Выявленныеданныевносилисьвспециальноразработанную«Индивидуальную регистрационную карту больного с ГБ», с заполнением накаждого больного.
В карту вошли пункты, отражающие основные социодемографические сведения о больном: пол, возраст, семейное положение, наличиедетей, социальный статус (работающие и неработающие), уровень образования,инвалидность, уровень дохода семьи больного в целом и другие. В картеуказывалось: число дней с ГБ в месяц, частота приступов М в месяц, в том числетяжелых приступов М; интенсивность ГБ в приступе М и на момент осмотра соценкой по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале (ВАШ); длительность ГБ слечением и без лечения препаратами для купирования боли; наличие кожнойаллодиния; частота применения и виды препаратов для купирования ГБ, а такжелекарственныеинелекарственныеметодыпрофилактическоголечения,применяемые в настоящее время и ранее, их эффективность.Обязательным критерием оценки было установление факта избыточногоприменениябольнымобезболивающих36препаратовиуточнениечастотыприменения каждого из этих лекарств.
По критериям МКГБ-III [beta] 2013г.,Раздел 8.2 Головная боль лекарственного злоупотребления/ или избыточногоприменения (от английского «medication-overuse headache/ MOH»; обозначаемая влитературе также как лекарственно-индуцированная ГБ/ ЛИГБ или абузусная ГБ),избыточным считалось применение:≥ 10 дней в месяц на протяжении >3 месяцев для одного препарата из следующихгрупп – эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков,комбинированныханальгетиков (содержащих комбинацию веществ двух и более фармакологическихгрупп, каждый из которых обладает обезболивающими или адьювантнымдействием),или для нескольких препаратов разных фармакологических групп, при условии,что применение каждого препарата в отдельности не достигает степенизлоупотребления;≥ 15 дней в месяц на протяжении >3 месяцев для простых анальгетиков –ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС [172].Если при клиническом интервью или при анализе данных дневника ГБвыявлялся факт избыточного применения (злоупотребления) обезболивающимисредствами, то больным ХМ на визите включения в исследование устанавливалсявторой диагноз – Вероятная головная боль лекарственного злоупотребления(вероятнаяЛИГБ)суказаниемфармакологическойгруппы,ккоторойпринадлежал препарат.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
