Диссертация (1140113), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Боли в шее испине стали реже и слабее. Снизилась масса тела на 3 кг.За прошедшие 3 месяца СМП для купирования приступа ГБ не вызывала, кврачам дополнительно не обращалась, лабораторных и инструментальныхобследований не выполняла.Осмотр: Состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм. рт.ст. ЧСС 68 в 1 мин;пульс ритмичный. Рост 172см, вес 83кг.
ИМТ, кг/м2=28. Менингеальных,67общемозговых и очаговых неврологических знаков нет. При пальпации отсутствует напряжение и/или болезненность перикраниальных мышц.Анкетное тестирование: Качество жизни/ HIT-6, общий балл = 40 баллов(Отсутствие/ минимальное влияние ГБ на КЖ), Опросник депрессии Бэка,суммарный балл = 7 (отсутствие депрессии); Опросник Спилбергера РТ/ЛТ,суммарный балл = 33/42 (средний уровень тревоги); Дезадаптация/ MIDAS,общий балл = 9 баллов (Незначительное ограничение повседневной активности).Были даны рекомендации продолжить проводимое лечение с контрольнымивизитами 1 раз в квартал в течение года.Таким образом, комбинированное лечение с применением OnabotA ивенлафаксина у пациентки с ХМ эффективно и безопасно повысило качествожизни, снизило дезадаптацию, нормализовало работоспособность, значительноснизилочастотуГБ,позволилосправитьсясозлоупотреблениемобезболивающими препаратами, а также положительно повлиять на комплекскоморбидных нарушений.68ГЛАВА IV.
Обсуждение результатов исследованияПроведенная работа позволила впервые в нашей стране подробно изучить КЖ нарепрезентативнойвыборкепациентовсХМ,обратившихсянаспециализированный прием по поводу ГБ. Выявлено выраженное нарушение КЖбольных ХМ в виде наиболее тяжелой – 4-ой степени влияния головной боли наКЖ у большинства больных (70%).По сравнению с ЭМ, пациенты с ХМ различались значительно более низкимКЖ, так отличия были в 2 раза по данному показателю. Пациенты также былистарше, имели более ранний дебют М и, как следствие, большую длительностьанамнеза М. Для больных ХМ характерны тяжелые клинические проявленияболевого синдрома (большая длительность, частота ГБ, в том число тяжелыхприступов М, частота аллодинии), избыточное потребление обезболивающихлекарств.
Кроме того, больные ХМ были значительно дезадаптированы снарушениемповседневнойактивностивразличныхсферах,астепеньдезадаптации значительно превосходила таковую при ЭМ. Так, у подавляющегобольшинства пациентов с ХМ (86%) отмечалась наивысшая степень дезадаптации,когда при ЭМ такая степень нарушений отмечалась лишь у каждого десятогобольного.Как было продемонстрировано в двух масштабных наблюдательныхпопуляционныхисследованияхРаспространенностии(АмериканскомПредупрежденияМигрениИсследованиииМеждународномИсследовании Бремени Мигрени) и клинических работах, хронизация ГБ убольныхМбыласвязанасассоциированнойсГБдезадаптацией,эмоциональными нарушениями и нарушением КЖ [126; 132; 242].
Так, частотатяжелой дезадаптации (IV степени по MIDAS) представляла среди больных ХМ иЭМ по данным Wang 2013 года соответственно 59% и 22% [242].Во время проведения исследования было определено, что больные ХМимели различные коморбидные расстройства (хронические болевые синдромыпомимо М, симптомы тревоги и депрессии, нарушения сна, факторы риска69сердечно-сосудистых заболеваний и эпизоды уже случившихся сердечнососудистых нарушений). По сравнению с больными ЭМ, эти коморбидныерасстройства встречались значительно чаще.Полученные социодемографические и клинические данные пациентов с ХМво многом соответствовали результатам других исследований [12; 68; 91; 126; 132;154]: во всех странах ХМ в основном страдают в целом благополучные люди работающие женщины европейской внешности, в возрасте 40-50 лет, находящиесяв браке. Изученная нами российская популяция больных ХМ, в сравнении сданными иностранных исследований, отличалась высоким уровнем образования,работой в режиме полной занятости в большинстве случаев, отсутствиембезработных, нормальным ИМТ у большинства больных.
Были характернытяжелые проявления М: ежедневная или почти ежедневная ГБ, в основном в видеинтенсивных приступов мигренозной ГБ, кожной аллодинии. Для облегченияголовной боли больные принимали обезболивающие лекарства так часто, что у90%больныхзлоупотребления.применениеТакимданныхбольным,медикаментовпомимодостигалоосновногостепенидиагнозаХМ,устанавливался второй диагноз - вероятная головная боль лекарственногозлоупотребления(вероятнаялекарственно-индуцированнаяГБ).Диагноз«вероятной» ЛИГБ устанавливался в связи с тем, что отмечалось соответствиетолько первому и второму диагностическим критериям ЛИГБ (частота ГБ ≥15дней/мес, злоупотребление обезболивающим препаратом(ми) >3 мес у больного,ранее страдавшего ГБ). По третьему критерию не было соответствия (подробнокритерии диагноза ЛИГБ изложены в Приложении 4), в связи с тем, что диагноз вбольшей степени соответствовал критериям другого заболевания (полноевыполнение всех диагностических критериев) – хронической мигрени.Исследование показало, что больные ХМ значительно чаще, чем с ЭМ,обращались за медицинской помощью, что соответственно приводило кувеличениюнагрузкиибóльшемуиспользованиюресурсовсистемыздравоохранения.
Так, в течение года пациенты с ХМ достоверно чаще посещаливрачей первичного звена и врачей-специалистов по причине ГБ, выполняли70многочисленные, зачастую повторные, диагностические манипуляции. Большеечисло больных с ХМ, чем с ЭМ, вызывали СМП и были госпитализированы как всвязи с тяжелой ГБ, так и по иным причинам. Полученные результатысопоставимысданнымиотечественныхизарубежныхработ,которыепродемонстрировали связанные с временной нетрудоспособностью, а также сдиагностикой и лечением больных ХМ значительные финансово-экономическиезатраты [26; 131; 204; 237], а также тот факт, что ХМ в настоящее время остаетсяплохо диагностируемым заболеванием (у 97% исследованных нами больныхдиагноз ХМ ранее не был установлен) и больные, не получая адекватного лечения,продолжают снова и снова обращаться за медицинской помощью.Однако недостаточная диагностика не являлась исключительно локальнойпроблемойотдаленногорегионаРФ,посколькубольшинство(73%)исследованных нами больных ХМ обращались по причине хронической ГБ кврачам в других городах страны, когда выезжали за пределы своего региона(отдых, командировки, лечение и др.), но диагноз ХМ также не был установлен вподавляющем большинстве случаев.
Только у 3% больных ранее был установлендиагноз ХМ, когда больные обращались в специализированные клиники головнойболи в г. Москве.Результаты исследования позволили уточнить применение лекарственныхпрепаратовбольнымиХМивыявитьсвязимеждулекарственнымзлоупотреблением и КЖ.Для купирования ГБ все исследованные пациенты с ХМ применялилекарственные средства, у подавляющего большинства больных (90%) этодостигало степени избыточного использования (злоупотребления препаратами).65% больных ХМ злоупотребляли нестероидными противовоспалительнымипрепаратами.Данный результат исследования подтвердил известный факт того, что дляХМхарактеренвысокийрискзлоупотреблениясимптоматическимилекарственными средствами для купирования головной боли [5; 137; 151; 159;172; 177].71При этом КЖ больных ХМ, имевших лекарственное злоупотребление и безнего, было значительно нарушено в обеих группах и достоверно не различалось;но больные ХМ с вероятной ЛИГБ оказались более дезадаптированы.
Известно,что у злоупотребляющих обезболивающими препаратами пациентов с ХМвозможно развитие ежедневной постоянной непрекращающейся тяжелой ГБ самого тяжелого варианта течения ХМ [42; 84; 152; 207]. Однако по настоящеевремя до конца не выяснено, какие классы обезболивающих лекарствспособствуют развитию наиболее тяжелой клинической картины заболевания, акакиенеспособствуетиливозможнодажепредотвращаюттакоепрогрессирование. Для ответа на этот вопрос, были проанализированы показателигруппы больных ХМ и лекарственным абузусом, имеющие максимально тяжелыеклинические проявления заболевания: число дней с ГБ в месяц составляло от 25до 30; интенсивность ГБ в приступе мигрени от 8 баллов до 10 баллов. Узлоупотребляющих НПВС больных ХМ вероятность развития самых тяжелыхпроявлений болезни была примерно в 2,5 раза выше, чем у злоупотребляющихтриптанами;азлоупотреблениекомбинированнымиобезболивающимипрепаратами, содержащими эрготамин и/или кофеин и/или барбитураты и кодеин,повышало риск в 3 раза.
Это позволило сделать вывод о том, что наболее высокиешансыразвитиясамоготяжелоготеченияХМимеютбольныеХМ,злоупотребляющих НПВС и другими обезболивающими лекарствами, нежелипациенты, избыточно использующие триптаны.Профилактическое лечение ГБ получали только треть больных ХМ и, вабсолютно подавляющем большинстве случаев (97% больных), это былилекарственные средства, не имеющие доказательной базы эффективности ибезопасности при М, а также не входящие в отечественные или какие-либомеждународные рекомендации/ стандарты по лечению М (ноотропы, сосудистые/«вазоактивные»,Профилактическиевитаминылечение,группыотвечающееВ,антиоксидантысовременнымидругие).отечественнымимеждународным клиническим рекомендациям лечения М, получали лишь 3%больных ХМ.72Отсутствие верного диагноза и, как следствие, адекватного лечения вомногом объясняет факт значительного нарушения КЖ пациентов с ХМ.
Дляуспешной терапии больных ХМ должен применяться мультидисциплинарныйподход, где фармакотерапия - важнейший, однако не единственный метод; аосновной целью лечения ставится улучшение КЖ [13; 18; 97; 223]. Курсовоелекарственное профилактическое лечение считается основой ведения больныхХМ[27; 75; 104; 180; 200; 228] при одновременном активном примененииразличныхнелекарственныхметодов(когнитивно-поведенческойтерапии,методов психологической и мышечной релаксации и др.).Известно, что с развитием ХМ нарастает представленность и выраженностьпсихических и соматических коморбидных расстройств, в основном за счетдепрессивных, тревожных и различных хронических болевых синдромов [12; 132;136; 222]. У исследованных нами пациентов сХМ выявлялись симптомыдепрессии, а также симптомы тревоги в два раза чаще, чем при ЭМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
