Диссертация (1140113), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Полученныерезультатысогласовывалисьсданнымипопуляционныхиклиническихисследований, показавших большую представленность депрессии и тревоги убольных ХМ, при этом показатели превосходили таковые при ЭМ также в 2 раза[126; 242].Нарушение сна было характерно для исследованных больных ХМ (у 85%больных) и, по сравнению с ЭМ, встречалось в 5 раз чаще. Жалобы на ночные илиутренние (при пробуждении) ГБ предъявляли 3/4 больных ХМ. Проведениеспециального анализа результатов исследования продемонстрировало, чторнарушениеснаоказалосьвчисленаиболеезначительныхфакторов,оказывающих влияние на КЖ у больных ХМ, наравне с тяжестью болевогосиндрома и депрессией. Фактор нарушения сна, как и ассоциированные со сномприступы ГБ у больных ХМ, вероятно, оказывают дополнительное негативноевлияние на КЖ, приводя к тяжелой дезадаптации и нарушению трудоспособности.Проблема ассоциированных со сном ГБ в настоящее время продолжает активноизучаться [19; 22; 128; 147; 232; 241].73Водномклиническомисследованиипоанализуобращаемостивспециализированную клинику ГБ было показано, что 17% обратившихся запомощью по причине ГБ больных жалуются именно на ночные или утренние ГБ,половина из которых были ассоциированы с нарушением сна.
Известно, что связьмежду ГБ и сном сложна. Взаимоотношения сна и приступов М двойственны: сонможет провоцировать, но может и облегчать ГБ. Достаточно давно известно, чтонедостатокснаиизбыточныйсонявляютсятипичнымитриггерами(провокаторами) приступа М. Приступы М возникают в любое время суток: как втечение дня, так и во время сна (последние чаще выявляются у больных старшеговозраста) [56; 87; 88].
Около 50% приступов отмечаются именно утром (с 4 часовдо 9 часов).Согласно результатам исследований последних лет, ХМ, наравне схронической ГБН и лекарственно-индуцированной ГБ, рассматривается как формаГБ с высокой представленностью нарушений сна (инсомнии), а такжеизбыточного применения обезболивающих препаратов для купирования ГБ(лекарственного абузуса) и психической коморбидности (ХМ, ХГБН, ЛИГБ).Связанные со сном ГБ могут самостоятельно являться причиной расстройства сна,в том числе развития инсомнии и низкой эффективности сна. Диссомния(нарушение засыпания, трудности в поддержании сна, ранние пробуждения,неосвежающий сон) отмечается у 68%-84% пациентов с ХМ, 82% - с ХГБН, 59%- с ЭГБН; и это сопоставимо с данными о распространенности диссомнии средипациентов с хронической и острой болью иной локализации/болью в спине (76% и55%, соответственно) [128; 147].Взаимосвязь между хронической болью и инсомнией подтверждают данныевысокой распространенности расстройств сна при других хронических болевыхрасстройствах (у 67-88% пациентов), а также наличие у более 50% пациентов синсомнией жалоб на боли.
С другой стороны, при инсомнии повышается рискразвития хронических форм М и ГБН, а также фибромиалгии и хроническихскелетно-мышечныхболей;чтопоказанодлительнымиисследованиями, продолжавшимися от 11 до 17 лет [128; 241].74проспективнымиОдной из особенностей нашего исследования являлось выявление факторов,которые могут оказывать влияние на связанное со здоровьем КЖ при ХМ.Установлено, что депрессия, нарушение сна, дезадаптация, а также частота,длительность и интенсивность ГБ, фактора женского пола, оказывают влияние наКЖ.Мы предполагаем, что на этапе длительно существующих, стабильных,наиболее тяжелых клинических проявлений ХМ с ежедневной ГБ и почтиежедневнымприменениемобезболивающихпрепаратов,атакже«присоединением» выраженных коморбидных расстройств (что было характернодля исследованных нами больных ХМ) и тяжелой дезадаптации, влияние на КЖдепрессии и нарушения сна может быть таким же сильным, как и влияние самогоболевого синдрома.Также в нашем исследовании было установлено, что фактор женского поласвязан с КЖ больных ХМ.
Ранее роль фактора женского пола как предикторанарушения КЖ при ЭМ отмечен в нескольких клинических исследованиях [30;184], при этом в популяционных исследованиях такой связи не выявлялось [192].Патофизиологический механизм связи между женским полом и КЖ при М доконца не ясен, но некоторые изменения гормонального фона репродуктивнойсистемы, возможно, могут объяснять тот факт, что женщины находятся в группериска по развитию депрессии, М и хронизации ГБ [6; 7].
Вероятно, гендернымиразличиями могут объясняться особенности нарушения КЖ, однако дляподтверждения особого влияния данного фактора на КЖ необходимы дальнейшиеисследования.Одновременно с лечением хронического болевого синдрома (хроническойцефалгии), необходимо активно выявлять и лечить депрессию и нарушение снакак значимые факторы снижения КЖ у больных ХМ. Это может бытьобоснованием применения комбинированной терапии уже при назначении первогокурса профилактического лечения, а не только для пациентов с рефрактерной ХМ.С целью оценки возможности улучшения КЖ больных ХМ при лечебнойстратегииодновременноговоздействиянаразныепатофизиологическиемеханизмы ХМ, на модифицируемые факторы риска ХМ, а также на важные в75нарушении КЖ коморбидные расстройства (депрессия и нарушение сна), былопервые проведено исследование эффективности и безопасности комбинациисовременных препаратов с доказанной эффективностью при М - ботулиническоготоксина типа А (OnabotA) и антидепрессанта венлафаксин.Предложенная стратегия позволила уже через 3 месяца добитьсязначительного улучшения КЖ и восстановления работоспособности больных вусловияхамбулаторнойпрактики.Отмеченавысокаяэффективностьибезопасность лечения: достоверно улучшились связанные с болевым синдромомклинические показатели; число респондеров составило 84% по показателюснижения числа дней с ГБ ≥50%.
Кроме регресса ХЕГБ с «возвращением»эпизодического характера М отмечена положительная динамика в отношениикоморбидных расстройств и факторов риска развития ХМ - депрессии, тревоги,нарушения сна и лекарственного злоупотребления. Необходимо отметить высокуюкомплаентность/ приверженность пациентов к проводимой комбинированнойтерапии. Так, никто из больных не прервал курса лечения, что может объяснятьсяэффективностью, хорошей переносимостью с отсутствием кумуляции НЯ.Возможно, сочетание принципиально разных механизмов действия и способоввведения (однократная процедура инъекции OnabotA и пероральный препарат дляежедневного применения Венлафаксин) позволило добиться такого эффекта.Отмеченные НЯ были преходящими, быстро проходили самопроизвольно, и быливызваны в основном пероральным препаратом.Предложенное комбинированное профилактическое лечение в сочетании спостепенным, медленным снижением частоты приема злоупотребляемых лекарствдля купирования ГБ, позволил избежать развития синдрома отмены у больныхХМ и ЛИГБ, сохранить приверженность больных проводимому лечению, и, витоге, успешно закончить курс терапии.
Известно, что синдром отмены частовозникаетприрезкомодномоментномпрекращенииприменениязлоупотребляемого медикамента, отмечается в первые две недели, длится отнескольких дней до двух недель - в зависимости от фармакологическихособенностей препарата. Синдром отмены может проявляться тяжелой ГБ,76желудочно-кишечными (тошнота/ рвота) и сердечно-сосудистыми нарушениями(снижениемилиповышениемэмоционально-аффективнымиартериальногонарушениямидавления,тахикардией),(нарастаниемтревоги,раздражительности и др.), нарушением сна.Исследованный способ комбинированного лечения также позволил избежатькакой-либо дополнительной детоксикационной терапии у больных ХМ и ЛИГБ,когда помимо отмены «абузусного» препарата могут быть необходимыантиэметики, кортикостероиды, транквилизаторы и нейролептики, регидратация ввиде внутривенного введения растворов и др.Наше исследование показалорациональность лечебного подхода скомбинацией препаратов у больных ХМ.
С другой стороны, для длительнойпрофилактической терапии ХМ (длительность 1 год) монотерапия может бытьпредпочтительна, но в условиях реальной клинической практики это не всегдавозможно. Что во многом определяется сложностью патофизиологическихизменений при ХМ, когда монотерапевтический подход не всегда позволяетбыстро и в полной мере достичь ожидаемого улучшения и пациентыотказываются от лечения.
Комбинированная полифармакотерапия может бытьстратегией выбора у больных ХМ, но необходимы систематические исследованиядля оценки полного потенциала данного подхода.При обсуждении наших результатов необходимо учитывать некоторыеограничения. Во-первых, исследование было одноцентровым, проводилось набазеамбулаторно-поликлиническогоотделениямногопрофильнойкраевойбольницы одного из отдаленных регионов РФ, поэтому могло включатьпреимущественно пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями М икоморбидныхнарушений.Во-вторых,внашейработенепроводилоськонсультирование пациентов психиатром, а для психометрического тестированияприменяли только опросники для самостоятельного заполнения пациентами –валидизированные высокочувствительные тесты (опросник Бэка для оценкидепрессии и опросник Спилбргера-Ханина для оценки тревоги), широкоприменяемые в клинической практике, а также в исследовательских работах по77проблеме ГБ [30; 36; 68; 91; 215].
В-третьих, по причине отсутствия адаптации внашей стране в работе не применялся Специализированный опросник КЖ примигрени (Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire/MSQ), вторая версия(MSQ v2) которого в настоящее время наиболее популярна для оценки КЖ упациентов с ХМ и ЭМ во всем мире.В проведенном нами исследовании показано, что тяжелый болевой синдроми вызванные им снижение КЖ и дезадаптация, связаны с развитием депрессии инарушениясна пациентов с ХМ. Следовательно, раннеевыявление исоответствующее лечение ХМ может уменьшить или предотвратить развитие какдезадаптации, так депрессии и нарушений сна, и тем самым улучшить КЖбольных ХМ. Применение опросников для самостоятельного заполненияпациентами, например, Опросника Бэка, может помочь выявлению симптомовдепрессии.
Хотя отсутствуют убедительные доказательства того, что лечениетолько депрессии у пациентов с ХМ может повысить их КЖ или предотвратитьхронизацию ГБ у пациентов с ЭМ из группы риска по развитию ХМ; но нашеисследование может способствовать дальнейшему изучению этих вопросов.Такимобразом,значительноенарушениеКЖ,соответствующеемаксимальной 4-ой степени влияния ГБ на КЖ, а также тяжелая дезадаптациявследствие выраженности болевого синдрома и коморбидных расстройств,являются характерными проявлениями ХМ.
На этапе длительных стабильныхпроявлений ХМ, влияние депрессии и нарушения сна на КЖ является таким жезначимым, как и влияние болевого синдрома.Таким образом, исследование позволило изучить КЖ российских пациентовс ХМ; оценить влияние социодемографических, клинических факторов (в томчисле частоты, длительности и интенсивности головной боли, наличиялекарственного злоупотребления) и коморбидных расстройств на КЖ; обосноватьи доказать эффективность комбинированного лечения ХМ в повышении КЖ сприменением антидепрессанта последнего поколения венлафаксина и препарата спринципиально новым механизмом обезболивающего действия - ботулиническоготоксина типа А.78Полученные результаты указывают на необходимость продолженияисследований, посвященных изучению КЖ больных ХМкак интегральнойхарактеристике оценки состояния человека и возможностей его улучшениясучетомипоявленияновыхперспективныхметодовлекарственногонелекарственного лечения, а также изучения возможностей комбинированияразличных методов лечения для улучшении КЖ больных ХМ.ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
