Диссертация (1140036), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Несмотря на отсутствие поражениякоронарных артерий, мы решили включить их в исследование в качестве группыконтроля. Мы проанализировали различия в распространенности изучаемыхфакторов риска в сравниваемых группах (табл. 5) .Таблица 5 Распространенность факторов риска в группах больных споражением и без поражения коронарных артерийФактор рискаПоражения КА(-) Поражение КА (+)pМужчиныГиперхолестеринемияАрт.
гипертензияКурениеСахарный диабетОтягощ. наследств.ОжирениеНизкая физ. активностьНПФООбщ. Холестерин (ммоль/л)Систолич. АД (мм рт. ст)Возраст (годы)Число сочетающихся ФРn=20n=18112 (60%)12 (60%)11 (55%)9 (45%)4 (20%)4 (20%)8 (40%)8 (40%)8 (40%)5,2±1,2137±2353,3±10,93,2±2,5137 (75,7%)149 (82,3%)127 (70,2%)129 (71,3%)40 (22,1%)52 (28,7%)103 (56,9%)130 (71,8%)122 (67,4%)5,6±1,2145±1957±10,54,7±1,50,1280,0180,1650,0160,8290,40,1490,0040,0150,30,0660,2370,00348В таб.
5 представлены данные сравнительного анализа. Как и ожидалось,доля мужчин была выше среди больных с выявленным поражением 75,7% против60% соответственно, однако различия не имели статистической силы - p> 0,128.Кроме того, не было выявлено значимой связи поражения КА таких факторовриска, как: артериальная гипертензия, сахарный диабет, отягощенная по ИБСнаследственность и ожирение. Если в отношении сахарного диабета можно найтиразумное объяснение – небольшое число больных без поражения, среди которыхбыло несколько человек с диабетом, то в отношении артериальной гипертензии такоеобъяснение найти сложнее.
Однако многие больные с ОКС, поступают с клиникойстенокардии и не имеют коронарного поражения, но на фоне тяжелой гипертензии сгипертрофией левого желудочка, с характерным болевым синдромом и ЭКГпризнакаминедостаточностикровообращениямиокардавовремягипертонического криза и могут имитировать симптоматику ИБС. Ожирение непоказало связи с поражением, что в целом ожидаемо – в большинстве ранеепроведенных исследований, такая связь также не была выявлена.Отягощенная наследственность была выявлена у 4 больных с интактнымикоронарными артериями, что при небольшой выборке могло стать причиной такихрезультатов.
Роль наследственности требует дополнительного изучения. Напротив,гиперхолестеринемия была значительно распространена у больных с поражениемкоронарных сосудов - в 82,3% случаев, хотя в группе больных без поражениякоронарных артерий так же не была редкой находкой – 60%. Различия междугруппами были статистически значимы (р= 0,018).
Значимую связь с наличиемкоронарного поражения показало курение: в группе гемодинамически значимогопоражения КА было 71,3% против 45% курильщиков в группе без поражения(р=0,016). (рис. 4). Курение является доказанным во многих исследованиях фактороматерогенеза и результаты нашего исследования с ними согласуются. Гиподинамия(низкая физическая активность) и недостаточный объем потребляемых вежедневном рационе продуктов растительного происхождения также былизначительно более распространены среди больных с поражением КА(р=0,004 и490,015 соотв.). Последний ФР не изучался широко, и поэтому результаты нашегоисследования требуют дополнительного изучения.90.0%82.3%80.0%71.8%71.3%70.0%67.4%60.0%60.0%45.0%50.0%40.0%40.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%ГиперхолестерияКурениеБез поражения КА (-)Низкая физич.АктивностьНедостаточноепотреб.
раст. прод.Поражение КА (+)Рисунок 4 Распространенность некоторых факторов риска у больных споражением и без поражения коронарных артерий3.2.2. Сравнение показателей возраста, уровня систолического АД, общегохолестерина у больных с поражением и без поражения КАРезультаты сравнения возраста, представлены в таблице 6. Пациенты свыявленным поражением были старше больных без поражения - 57,0±10,5 и53,3±10,9 лет соответственно (рис.5),однако разницазначенийбыластатистически недостоверна.Таблица 6 Сравнение статистических показателей возраста у пациентов сналичием и отсутствием поражения коронарных артерийПоражение КАСтатистические показатели возрастаСредн. кв. Min Max Me Mo Процентилиотклонен.2575Не выявленоВыявленоР53,3±10,957,0±10,50,237287154,55443,561,7338357494964,750Рисунок 5 Распределение показателей возраста у больных с поражением КАУровень общего холестерина был несколько выше у больных с поражениемкоронарных артерий, но различия не были статистически значимы (таб.
7. и рис. 6.).Таблица 7 Сравнение статистических показателей уровня общего холестерина упациентов с наличием и отсутствием поражения коронарных артерийПоражениеСтатистические показатели общего холестеринаКА(ммоль/л)Средн. кв.Min Max Me Mo процентилиотклонение2575Не выявлено 5,2±1,2Выявлено5,6±1,2р2,53,07,55,254,54,56,112,85,454,96,10,3---Рисунок 6 Уровень общего холестерина у больных с поражением и безпоражения КА51Систолическое АД было ниже у больных без поражения, но тренд не имелстатистической силы (таб. 8 и рис. 7).Таблица 8 Сравнение статистических показателей уровня систолического АД упациентов с наличием и отсутствием поражения коронарных артерийПоражениеСтатистические показатели САД (мм рт. ст.)КАСреднее,Min Ma Me Mo процентилистанд.x2575отклонениеНе выявлено 137±23100190 140 120120147Выявлено145±19100190 150 160130160р0,066Рисунок 7 Значения систолического АД у больных с поражением и безпоражения КА.Часть больных, не имевших значимого поражения коронарных артерийпоступала с высокими цифрами АД, с кардиальным типом гипертоническогокриза.
Гипертрофия левого желудочка на фоне высоких цифр АД, нередко можетприводить к относительной недостаточности кровоснабжения миокарда, иразвитию клиники стенокардии. Коронарная ангиография у таких пациентовможет не выявлять значимых сужений, однако нередко визуализируются такиеизменения коронарных артерий, как извитость дистального русла. Больные в52группе с поражением КА в среднем имели больше факторов риска – 4,7±1,5 (рис. 8),чем без поражения - 3,2±2,5 (р=0,003) (рис). Подробно данные расчетовпредставлены в таблице 9.Таблица 9 Сравнение статистических показателей числа факторов риска упациентов с наличием и отсутствием поражения коронарных артерийПоражениеСтатистические показатели числа ФРКАСредн.
кв. Min Ma Me Mo процентилиотклонен.x2575Не выявлено 3,2±2,5082215Выявлено4,7±1,5185546р0,003---Рисунок 8 Число сочетающихся факторов у больных без поражения и споражением КАПри анализе этой величины стоит вспомнить, какие из факторов риска,выявили связь с наличием поражения: курение, низкая физическая активность инедостаточное потребление растительных продуктов. Можно предположить, что упациентов гемодинамически значимым поражением коронарных артерий чащесочетаются именно эти факторы риска. Общеизвестно потенцирование отдельныхфакторов риска при сочетании с другими.
Например, известно, что ожирение самопо себе может и не влиять на риски, но в сочетании с курением и гипертензиейможет играть отрицательную роль в каскаде патологических процессов и вконечном счете ухудшать прогноз больного.533.2.3. Результаты многофакторного анализаПо результатам анализа, было показано, что такие факторы как курение,гиперхолестеринемия,низкаяфизическаяактивность(гиподинамия),недостаточное потребление фруктов и овощей, а также число сочетающихсяфакторов риска, имеют значимую связь со стенотическим поражением коронарныхартерий.Дляперечисленныхопределения,факторовстепенинавлиянияисследуемыйкаждогопоказательвотдельностимыизвыполнилимногофакторный анализ с использованием модели логистической регрессиирезультаты которого представлены в таблице 10.Таблица 10 Результаты многофакторного анализаФактор рискаЗначимостьОтношениешансовДИ (95%)Курение0,4080,6690,258-1,734Гиперхолестеринемия0,8350,8990,331- 2,433Низк.
физическая акт.0,8171,11170,438-2,850НПФО0,8480,9100,347-2,388Число ФР<0,00011,8191,542-2,146Было показано, что лишь число сочетающихся факторов риска можетявлятьсянезависимымпредикторомпоражениякоронарныхартерийвисследуемой группе пациентов с отношение шансов 1,819 (p <0,0001, ДИ 1,5422,146). В таблице №11 показано распределение больных с наличием иотсутствием поражения коронарных артерий в зависимости от числа имеющихсяу них факторов риска.54Таблица 11 Распределение больных с наличием и отсутствием гемодинамическизначимого поражения коронарных артерий у больных, имеющих от 1 до 8факторов рискаЧисло Поражения ПоражениеpФРКА нетКА есть1p 1-2 = 0,36 (66,7%)3 (33,3%)25 (45,5%)6 (54,5%)p 2-3 = 0,00131 (3,2%)30 (96,8%)p 3-4 = 0,841 (2,3%)43 (97,7%)p 4-5 = 0,353 (6,4%)44 (93,6%)p 5-6 = 0,4361 (2,7%)36 (97,3%)p 6-7 = 0,172 (13,3%)13 (86,7%)p 7-8 = 0,981 (14,3%)6 (85,7%)Подробный анализ показал, что у пациентов с сочетанием 1 и 2 факторовриска, значительно реже выявлялись гемодинамически значимые поражения КА,нежели у пациентов имеющих 3 и более фактора риска.
При этом разница междугруппами с 1 и 2 ФР не имеет статистической значимости (p=0,3). Уподавляющего большинства больных при сочетании 3 и более ФР, выявлялисьгемодинамически значимые поражения коронарных артерий. Таким образом былоопределено, что сочетание у больного с клиническими проявления ОКС ≥3факторов риска является ценным предиктором наличия гемодинамическизначимого поражения коронарных артерий. Данный тренд также наглядноотражен на диаграмме (рис. 9).555043444560%403650%35303040%2530%201320%10%63561561131210%Число больныхДоля больных с интактными КА70%Поражение КА - нетПоражение КА - даБольных без поражения КА105012345678Число сочетающихся факторов рискаРисунок 9 Распределение больных с наличием и отсутствием гемодинамическизначимого поражения КА в зависимости от числа сочетающихся факторов рискаПолученные данные могут быть применены на этапе госпитализации больных склиническими проявлениями впервые возникшего острого коронарного синдрома снетипичной симптоматикой и отсутствием характерных ишемических изменений наЭКГ.
В таких случаях, кардиолог оценив наличие факторов риска может определитьвероятность наличия гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. Вкачестве иллюстрации такого сценария мы предлагаем клинический пример №1.Клинический пример 1Пациентка женщина, 68 лет. Поступила с клиникой ОКС без подъема ST наЭКГ. Риск по Grace 119 баллов. Болевой синдром впервые в жизни длительностью до15 мин.
На момент госпитализации жалоб нет. АД 115/80 мм рт.ст, ЧСС 82/мин.Физикально - без особенностей. На ЭКГ очаговых изменений не выявлено. Тропонинменее 0,01. Факторы риска: дислипидемия (Общий ХС – 6,5), низкая физическаяактивность. По данным коронарной ангиографии (рис. 10 а, б) – не выявленозначимого поражения коронарных артерий.56а.б.Рисунок 10 На представленных коронарограммах левой (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
