Диссертация (1140036), страница 13
Текст из файла (страница 13)
СВЯЗЬ ФАКТОРОВ РИСКА С АНАТОМИЧЕСКИМИОСОБЕННОСТЯМИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ4.1. Связь факторов риска с развитием острой окклюзии коронарной артерииНаиболее частой причиной развития ОКС с подъемом сегмента ST и,соответственно, крупноочагового ИМ, является острая тромботическая окклюзиякрупной коронарной артерии. Из 201 больного с ОКС, включенных висследование, у 142 имелись ангиографические признаки острой окклюзиикоронарной артерии (таб. 25).Таблица 25 Коронарные артерии, поражение которых обусловливало развитиеострого коронарного синдрома с подъёмом сегмента STИнфаркт-ответственныеСтволкоронарные артерии уПМЖВ74(53%)больных с ОИМ с подъемомОВ19(11 %)ST(n=142)ПКА49(36%)Пациенты, со стойким подъемом ST и эффективной тромболитическойтерапией (выполненной догоспитальном этапе), не включались в исследование.Инфаркт-связанными коронарными артериями были: ПМЖВ у 74 больных (53%);ПКА у 49 (36%); ОВ – 15 (11%) больных (рис.
24). Для оценки возможной ролитех или иных факторов риска в развитии, наиболее неблагоприятной формыпоражения коронарных артерий мы разделили всех больных, имеющихпоражение коронарных артерий (n=181) на две группы: группа 1 – больные безангиографических признаков острой окклюзии коронарной артерии (ООКА), игруппа 2 – больные с признаками ООКА, с последующим сравнительныманализом.82ОВ11%ПКА36%ПМЖВ53%Рисунок 24 Распределение больных с ОИМ с подъемом сегмента ST (n=142) взависимости от инфаркт-ответственной коронарной артерии4.1.1.
Сравнение распространенности факторов риска в группах больных сокклюзией и сохраненным кровотоком в клинико-зависимой коронарнойартерии.В результате проведенных исследований (таб. 26) с использованием критерияχ2 нами было определено, что такие факторы как курение, низкая физическаяактивность и сахарный диабет имеют статистически значимую связь с развитиемострой окклюзии коронарной артерии(рис.
25). Курящие больные значительночаще встречались в группе с острой окклюзией - 111 (76%) против 27 (49,1%) вгруппе без окклюзии КА (р=0,021). Пациенты, ведущие малоподвижный образжизни, также чаще встречались в группе с ООКА, чем в группе без ООКА: 109(76,8%) и 21 (53,8%), соответственно (р=0,005). Сахарный диабет был выявлен у36 (25,4%) больных в группе с ООКА, и у 4 (10,3%) в группе без ООКЛ (р=0,044).В свою очередь, распространенность таких ФР, как мужской пол, ожирение, АГ,ГХС, отягощенная наследственность, НПФиО между группами достоверно неразличалась. Мужчин было 110 (75,3%) в группе ООКА и 39 (70,9%) в группе безООКА (р>0,05). Мы выявили, что 22 (59,0%) больных страдали ожирением вгруппе без острой окклюзии и 80 (56,3%) в группе с окклюзией (р=0,768).Гиперхолестеринемия незначительно чаще выявлялась в группе с ООКА – 116(81,7%) против 33 (84,6%) в группе без ООКА.
Здесь определяется та же83тенденция, однако разница статистически незначима (р=0,671). Отягощеннаянаследственность была выявлена практически с одинаковой частотой всравниваемых группах: с ООКА – у 40 (28,1%) больных, без ООКА у 12 (30,8%)больных (p=0,751). Больные, имеющие в своем рационе недостаток продуктоврастительного происхождения, несколько чаще встречались в группе с ООКА –68,3%, чем среди больных без ООКА – 64,1% (р=0,62). Больные с артериальнойгипертензией встречались несколько чаще в ООКА - 29 (74,4%), чем в группе безООКА – 98 (69%), однако различия так же были статистически незначимы(р=0.518). Таким образом, артериальная гипертензия не показала связь сразвитием острой тромботической окклюзии, несмотря на то, что имеет связь смногососудистым поражением коронарных артерий.Таблица 26 Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска в группахбольных с наличием и отсутствием острой окклюзии коронарной артерииФакторы рискаКровоток в инфарктрответственной КАСохраненАртерия(TIMI ≥2)окклюзированаn=39n=142муж.
пол (%)30 (76,9%)107 (75,4%)0,84ожирение (%)22 (59,0%)80 (56,3%)0,768курение (%)22 (56,4%)107 (82,9%)0,021АГ (%)29 (74,4%)98(69%)0,518Низкая физ. активн. (%)21 (53,8%)109 (76,8%)0,005Гиперхолестеринемия (%)33 (84,6%)116 (81,7%)0,671СД (%)4 (10,0%)36 (25,4%)0,044Отягощенная наслед (%)12 (30,8%)40 (28,2%)=0,751НПФО (%)25 (76,3%)97 (79,5%)=0,62Примечание: АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, НПФО – недостаточноепотребление фруктов и овощей.В связи с этим¸ можно сказать, что курение играет роль не просто факторариска ИБС, но и, возможно, фактора риска одного из наиболее неблагоприятныхдебютов заболевания – ОКС с подъемом сегмента ST. Кроме того, не стоитзабывать, что возможен фатальный дебют ИБС - внезапная коронарная смерть.84Причиной тому также может являться острая тромботическая окклюзия в стволеЛКА или проксимальном сегменте ПМЖВ.
В таких случаях, в результате резкогообрыва кровоснабжения большей части миокарда левого желудочка, последнийнеуспеваеткомпенсироваться,ибольноймолниеноснопогибаетотбыстропрогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности. Крометого, нами было показано, что НФА, как и курение, имеет сильную связь с остройокклюзией КА. Механизм такого влияния не совсем ясен. Возможно, этокосвенное воздействие, поскольку НФА может быть фактором развития другихкардиоваскулярныхзаболеваний–артериальнойгипертензии,ожирения,сахарного диабета и др. С другой стороны, у больных, ведущих малоподвижныйобраз жизни, не возникает условий для возникновения стенокардии напряжения,даже если атеросклеротический субстрат в виде стенотического поражения вкоронарных артериях у такого больного есть. Это, может являться причиной«немого» прогрессирования коронарного атеросклероза.
Кроме того, стенокардиянапряжения является стимулом для развития коллатерального кровоснабжения изсмежных коронарных бассейнов, что нередко «спасает» миокард от развитияострого инфаркта при развитии окклюзии коронарной артерии. Наличие такойсвязи может являться проявлением особенностей течения ИБС у больныхсахарным диабетом.
В частности – это безболевые формы ИБС, когда умереннаяишемия не проявляет себя клинически (вследствие диабетической нейропатии), ибольной не знает о своем заболевании, соответственно, не получает терапии. Вслучае развития инфаркта миокарда у больных с диабетом,как правило,появляется клиника стенокардии, однако и в этих случаях она нередко имеетстертый характер, в особенности, если объем повреждения небольшой. С другойстороны, отсутствие оптимальной медикаментозной терапииубольныхдиабетом с безболевой ишемией миокарда также повышает риск развития ОКС.8590.0%82.9%80.0%76.8%70.0%60.0%56.4%53.8%50.0%40.0%25.4%30.0%20.0%ООКА (-)ООКА (+)10.0%10.0%0.0%курениенизкаяфизическаяактивностьсахарный диабетРисунок 25 Распространенность некоторых факторов риска в группах сналичием и отсутствием острой окклюзии коронарной артерии по даннымангиографии4.1.2.
Сравнение возраста, уровня систолического АД, общего ХС и числафакторов риска в группах больных с острой окклюзией и с сохраненнымкровотоком в инфаркт-ответственной коронарной артерииБольные в группе с ООКА были несколько старше: 57,4±10,5 лет против55,5±10,5лет у больных без ООКА (рис. 26).Рисунок 26 Распределение показателей возраста в сравниваемых группах сострой окклюзией и сохраненным кровотоком с симптом-ответственной КАПодробно результаты расчетов представлены в таб.27. Статистическийанализ с использованием t-критерия, не выявил значимой разницы междугруппами(р>0,978).Несмотрянато,чтовозрастявляетсяфактором86многососудистого поражения КА, сам, по себе он не связан с увеличением рискадестабилизации состояния бляшки (ее изъязвления и разрыва), с последующимтромбозом и окклюзии коронарной артерии.Таблица 27 Возраст в группах больных с ООКА и сохраненным кровотоком всиндром-ответственной КАПоражение КАСтатистические показатели возраста (годы)Средн.
Min MaMeMoПроцентиликв. откл.x2575ООКА(-) (n=39)ООКА (+) (n=142)р55,5±10,557,4±10,53372585847643783574949650,978--Больные без ООКА, имели в среднем меньше факторов риска, чем с ООКА4,3±1,4 и 4,8±1,5 соответственно (рис. 27).Рисунок 27 Число сочетающихся у больных факторов риска в группахбольных с острой окклюзией и сохраненным кровотоком в симптомответственной КААнализ, с использованием критерия Манна-Уитни, показал, что разницамежду группами статистически не значима, однако налицо отчетливый тренд(р=0,086) (таб. 28). Последнее говорит о возможной связи этого фактора сразвитием ООКА опосредованно через факторы, которые показали достовернуюсвязь с ООКА (курение, НФА и диабет). Несмотря на отсутствие достовернойсвязи, мы включили эту переменную в многофакторный анализ.87Таблица 28 Число сочетающихся факторов риска в группах больных с остройокклюзией и сохраненным кровотоком в симптом-ответственной КАПоражениеСтатистические показатели числа сочетающихся ФРКАСреднее,Min Max Me Mo Процентилистанд.2575отклонениеООКА (-)2744354,3±1,4(n=39)ООКА (+)4,8±1,5185546(n=142)р0,086--В группе без ООКА средние значения систолического АД были даженесколько выше и составляли 147±19 мм рт.
ст., тогда как в группе с ООКА 144±19 мм рт. ст. (рис. 28).Рисунок 28 Значения систолического АД в группах с острой окклюзией исохраненным кровотоком в симптом-ответственной КАПосле выполнения сравнительного анализа полученных результатов, былопоказано что разница между группами статистически незначима (р=0,422) (таб.29).88Таблица 29 Значения систолического АД в группах с окклюзией исохраненным кровотоком в симптом-ответственной КАПоражениеСтатистические показатели систолического АД (мм рт.ст.)КАСреднее,Min Ma Me Mo Процентилистанд.x2575отклонениеООКА (-)110190 150 160130160147±19(n=142)ООКА (+)144±19100180 150 160120160(n=39)р0,422Уровень общего холестерина в сравниваемых группах достоверно неразличался: 5,6±1,3 с ООКА и 5,7±1,1 без ООКА (p=0,192 )(рис№ 29).
Подробнорезультаты расчетов в таблице 30.Рисунок 29 Распределение значений общего ХС в группах с острой окклюзией исохраненным кровотоком симптом-ответственной КАТаблица 30 Уровень общего ХС в группах с острой окклюзией и сохраненнымкровотоком симптом-ответственной КАПоражениеСтатистические показатели Общего холестерина (ммоль/л)КАСреднее,Min Max Me MoПроцентилистанд.2575отклонениеООКА (-)3,48,5 5,75,05,06,75,7±1,1(n=39)ООКА (+)5,6±1,33,03 12,8 5,55,04,96,0(n=142)р0,19289Все факторы, связь которых с развитием острой окклюзии КА (таблица 31)была наиболее вероятной были включены в многофакторный анализ сиспользованием модели логистической регрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
