Диссертация (1140036), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Оценка поражения коронарных артерий у исследованных больныхДля больных с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ первостепенной задачейявлялось выявление синдром-ответственно артерии. Оптимальная тактикареваскуляризации миокарда определялась нами совместно с кардиохирургами икардиологами.Степень стеноза мы оценивали по отношению диаметра пораженного участкаартерии к диаметру неизмененнойангиографии.Гемодинамическиартерии по даннымзначимымпоражениемколичественноймысчиталистенозирование крупной эпикардиальной коронарной артерии ≥ 50% отреференсногодиаметрасосуда.Поражением1КАсчиталосьналичиегемодинамически значимого стеноза в одной эпикардиальной коронарнойартерии, включая крупные боковые ветви.
Поражением 2 КА считалось наличиегемодинамически значимых стенозов в двух крупных эпикардиальных артериях,41включая крупные боковые ветви в разных бассейнах. Поражением 3 КА считалосьналичие гемодинамически значимых стенозов трех эпикардиальных КА, включаякрупные боковые ветви в разных бассейнах.2.5. Ангиографические данные исследованных больныхУ 20 больных (10%) не было выявлено гемодинамически значимогостенотического поражения в коронарных артериях. Поражение 1, 2 и 3 крупныхэпикардиальных коронарных артерий было выявлено соответсвенно у 56 (27,9%),61 (30,3%), 63 (31,8%) больных. Острая окклюзия крупной эпикардиальнойкоронарной артерии выявилась у 146 (72,6%) больных. Среди больных с ОКС сподъемом сегмента ST (n=136), инфаркт-ответственными являлись: ПМЖВ, ОВ иПКА у 72(52,9%), 15(11,0%) и 48(35,3%) больных соответственно. У 1 больногоне было выявлено поражения КА.2.6.
Оценка степени поражения коронарных артерий с помощью шкалыSyntax ScoreДля оценки степени поражения коронарного русла в целом, и рискавозникновения неблагоприятных событий при выполнении эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда, мы использовали шкалу SYNTAX. Последняя, быларазработана на основе данных, полученных в крупномасштабном исследованииSYNTAX, где авторы сравнивали эффективность и безопасность хирургической иэндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с трехсосудистымпоражением и поражением ствола ЛКА.
Шкала SYNTAX представляет собойудобный инструмент, позволяющий с позиции сложности анатомии поражениякоронарныхартерийоценитьрискиэндоваскулярнойихирургическойреваскуляризации миокарда. Методика использования шкалы SYNTAX подробноописана в первой главе. Учитывая, что шкала не предназначена для больных сОКСпST, мы несколько изменили методику расчета: для больных с остройокклюзиейКА,мыинтерпретировалихарактериндексногопоражения,явившегося причиной окклюзии, после выполнения реканализации и оценки42характераи протяженности этогопоражения.В группу сравненияпоестественным причинам не включались больные без поражения коронарныхартерий.2.6.1.
Интерпретация результатов вычислений на калькулятореSYNTAХSYNTAX ≤ 22 баллов – предпочтительнее ЧКВSYNTAX 23-32 баллов – предпочтительнее АКШ, однако в некоторых случаяхможет рассматриваться ЧКВ.SYNTAX ≥ 33 баллов – рассматривается только АКШ.2.6.2. Данные вычислений SYNTAX у исследованных больныхНеобходимо сразу отметить, что у 37 (18,4%) исследованных нами больныхSYNTAX был ≥ 33 баллов, т.е. для них можно было рассматривать толькохирургический подход для полной реваскуляризации миокарда.
ЧКВ такимбольным выполнялось только для стабилизации состояния, когда общая тяжестьмогла являться причиной высокого риска развития осложнений АКШ. Вчастности, это касалось больных с острым ИМ, для которых операции в условияхискусственного кровообращения не рекомендованы в ранние сроки от началазаболевания в связи с крайне высокой летальностью.2.7.Определение связи сердечно-сосудистых факторов риска с характероми степенью поражения коронарных артерийМы разделили всех обследованных больных на группы и сравнили их вотношении распространенности факторов риска, в зависимости от следующиххарактеристик поражения:1.
По наличию и отсутствию гемодинамически значимых поражений вкоронарных артериях – 2 группы:I группа – отсутствие поражения КАII группа – наличие поражения КА43Далее из анализа исключались больные без поражения коронарных артерий игруппысравненияформировалисьтолькоизпациентовимевшихгемодинамически значимое поражение (n=181).2. По числу пораженных коронарных артерий – 3 группы:I группа - наличие гемодинамически значимого стеноза в 1 КАII группа - наличие гемодинамически значимого стеноза в 2 КА;III группа - наличие гемодинамически значимых стенозов в 3 КА;3.
По тяжести поражения коронарных артерий по шкале Syntax Score – 2группы:I группа – Syntax Score ≤ 22II группа – Syntax Score >224. В зависимости от наличия или отсутствия острой окклюзии, вкоронарной артерии, поражение которой обусловливало развитиенастоящего ОКС – 2 группы:I группа – есть окклюзияII группа – нет окклюзии5. Поражение ствола ЛКА – 2 группы:I группа - естьII группа – отсутствует6. Поражение проксимального сегмента ПМЖВ – 2 группы:I группа - естьII группа - отсутствует2.8.
Статистический анализВ нашей работе проанализированы данные 201 наблюдения. Большинствоизучаемых нами факторов риска мы отнесли к номинальному типу переменных:курение, отягощенная по ИБС наследственность, абдоминальное ожирение,гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкаяфизическая активность, недостаток фруктов и овощей в рационе питания. Для44проведения статистических анализов использовалось приложение SPSS версии17. Для анализа статистической значимости связи этих факторов с характеромпоражениякоронарных артериймыиспользоваликритерийХи-квадрат.Интервальными переменными являлись: возраст, уровень систолического АД,общего ХС, число сочетающихся сердечно-сосудистых факторов риска. Дляопределения должного метода статистического анализа интервальных величин,мы провели анализ соответствия распределения этих переменных законунормального распределения, используя тест Колмогорова-Смирнова.
Значенияp<0,05,полученноесвидетельствовалоодляизучаемыхнесоответствиинамиихинтервальныхраспределенияпеременных,нормальному.Врезультате, лишь распределение возраста соответствовало нормальному. (таб. 4).Для анализа связи факторов, имеющих неправильное распределение, с характеромпоражения коронарных артерий, мы использовали тесты Манна-Уитни для двухнезависимых групп и Крускала-Уолиса для 3 и более групп больных. Для анализапоказателей возраста больных, имеющих правильное распределение, мыприменяли t-критерий Стьюдента. Для многофакторного анализа применяласьмодель логистической регрессии.Таблица 4 Результаты теста Колмогорова-Смирнова (n=201)ПеременнаяВозрастСтатистика критерия (р)0,2Систолическое АД<0,05Общий ХС<0,05Число ФР<0,0545Глава 3.
СВЯЗЬ ФАКТОРОВ РИСКА С РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ3.1. Состояние коронарного русла у больных с впервые развившимся острымкоронарным синдромом по результатам коронарографииИз 201 больного, по данным коронарной ангиографии не было обнаруженогемодинамически значимых поражений у 20 больных (10,0%). Поражение вбассейнах 1-й, 2-х и 3-х КА были выявлены у 56 (27,9%), 61 (30,3%) и 64 (31,8%)больных соответственно (рис 1).10.0%Без поражения КА31.8%27.9%Поражение 1 КАПоражение 2 КАПоражение 3 КА30.3%Рисунок 1 Распределение больных по числу пораженных КА (n = 201)Нужно отметить, что несмотря на отсутствие проявлений ИБС в анамнезе,две трети больных имели множественные поражения коронарных артерий.Последнее можно объяснить как быстрым прогрессированием коронарногоатеросклероза в ближайшем до развития ОКС периоде, так и длительнымбессимптомным течением атеросклеротического процесса в коронарных артериях3.1.2.
Особенности локализации поражения коронарных артерийМы выделили группу больных, имеющих гемодинамически значимоепоражение коронарных артерий (n = 181), определили распространенность техили иных локализаций поражения. В частности, прогностически наиболее46неблагоприятныепоражения–встволепроксимальномсегментепереднейлевойкоронарноймежжелудочковойартерииветвиибылидиагностированы у 14 (7,7%), и 58 (32,0%) больных соответственно (рис.
2,).120.0%100.0%7.7%32.0%80.0%поражние есть60.0%поражение нет92.3%40.0%68.0%20.0%0.0%Ствол ЛКАLADРисунок 2 Доля больных с поражением ствола ЛКА и проксимального отделаПМЖВВ отношении симптом-зависимой коронарной артерии у 181 больного, мывыявили следующее распределение: ствол ЛКА – 4 (2,2%) больных; ПМЖВ – 97(53,6%) больных; ОВ – 24 (13,3%) больных; ПКА – 56 (30,9%) больных (рис.
3).2.2%Ствол ЛКА30.9%ПМЖВ53.6%ОВПКА13.3%Рисунок 3 Распределение больных в зависимости от синдром-ответственнойкоронарной артерии(n=181)473.2. Оценка значимости факторов риска в прогнозировании поражениякоронарных артерий3.2.1. Сравнение распространенности факторов риска в группах споражением и без поражения коронарных артерийВсе больные, включенные в исследование, были разделены на две группы взависимости от факта выявления гемодинамически значимых стенозов вкоронарных артериях: группа 1 – больные с интактными или малоизмененнымикоронарными артериями, группа 2 – больные, имеющие гемодинамическизначимые поражения коронарных артерий.Из 201 одного включенных в исследование больных у 20 (~10%) не быловыявлено значимых сужений в коронарных артериях несмотря на то, чтопоступили они с клиникой ОКС. Возможной причиной этого являетсявазоспастический вариант течения ИБС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
