Диссертация (1140036), страница 5
Текст из файла (страница 5)
K. Otsuka и соавт. обнаружили значительнуюкорреляцию между наличием на снимках КТ-ангиографии симптома «кольца длясалфетки» («napkin ring») и высокой вероятностью ОКС (K. Otsuka, S. Fukuda,2013). Симптом «кольца для салфетки» определяется как зона кольцевиднойформы пониженной плотности на КТ снимках, и наиболее часто встречаетсясредипациентовсОКС,таккакявляетсяпризнакомнестабильнойатеросклеротической бляшки (M.
Kashiwagi, A. Tanaka, 2013).ЭКГВозвратная ишемия часто проявляется у пациентов с нестабильнойстенокардией и ИМбпST и является негативным прогностическим фактором.ПродолжительноемониторированиесегментаSTотражаетдинамикуишемических процессов сердца и позволяет выявить безболевые эпизодыишемии. P. Carmo и соавт. использовали мониторирование сегмента ST на ЭКГ вкачестве ФР в дополнение к TIMI, PURSUIT и GRACE среди пациентов с ОКС иотметили, что оценка динамики ST повышает прогностическую точность TIMI иPURSUIT (P. Carmo, J.
Ferreira, 2011). Изменения сегмента ST на ЭКГ приИМпST. Любые девиации (не только подъем) сегмента ST в aVR у пациентов,24перенесших ИМпST, указывают на неблагоприятный прогноз в плане осложненийи смертности по сравнению с пациентами без изменений ST в этом отведении (P.Kukla, L. Bryniarski, 2012).Оценке депрессии сегмента ST в aVR, позволяет заподозрить предположитьсимптом-ответственную артерию при ИМпST нижней стенки ЛЖ (R. Nair, D.L.Glancy, 2002). А именно - указывает на острую окклюзию ОВ со среднейчувствительностью и высокой специфичностью (T.W. Sun, L.X. Wang, 2007; Y.Kanei, J. Sharma, 2010).Депрессия сегмента ST при ОКСбпST.
Депрессия ST на ЭКГ пациентов сОКСбпST является независимым маркером осложненных атеротромботическихбляшек и риска госпитальных осложнений у таких пациентов (N. Taglieri, G.Dall'Ara, 2013; A.T. Yan, R.T. Yan, 2006; P. Damman, L. Holmvang, 2012). Однако,есть данные, указывающие на то, что только один из видов девиации ST не можетслужить убедительным прогностическим маркером осложнений ОКС. Именнодинамические изменения сегмента ST (депрессии и подъема ST в aVR) позволяютс высокой точностью выделить пациентов высокого риска кардиоваскулярнойсмерти, так развитие ОКС как правило связано с поражением в ствола ЛКА (N.Taglieri, A.
Marzocchi, 2011). Важно отметить, что количественная оценкадепрессии ST не представляет дополнительной информации в оценке риска (A.T.Yan, R.T. Yan, 2006; P. Damman, L. Holmvang, 2012).Подъем сегмента ST на ЭКГ при ОКСбпST. Множество исследованийпродемонстрировали прогностическое значение депрессии ST в оценке исходовОКСбпST, однако, ряд исследований показал, что и подъем ST в aVR у такихпациентов является мощным предиктором осложнений ОКС, и позволяет с высокойчувствительностью и специфичностью предположить тяжелое 3-сосудистоепоражение и/или поражение ствола ЛКА (M. Kosuge, T. Ebina, 2008; M.
Kosuge, T.Ebina, 2009; M. Kosuge, T. Ebina, 2011; H. Nough, M.V. Jorat, 2012). По даннымKuhl et al. отсутствие подъема ST в aVR позволяет с высокой долей вероятностиисключить поражение ствола ЛКА ИМбпST (J.T. Kuhl, R.M. Berg, 2009). M.25Kosuge и соавт. предложили еще один ЭКГ-признак для стратификации рискапациентов с ОКСбпST: расширение QRS-комплекса (особенно более 90 мс) имеетвыраженную связь с трехсосудистым поражением и поражением ствола ЛКА (M.Kosuge, T.
Ebina, 2009). P. Rostoff и соавт. сообщили, что прогностическоезначение подъема ST aVR сохраняется независимо от варианта ОКС (P. Rostoff,W. Piwowarska, 2005; P. Rostoff, W. Piwowarska, 2006). Сочетание подъема ST вaVR c другими показателями позволяют произвести раннюю стратификациюриска при поступлении пациентов с ОКС приемное отделение. Например,сочетание подъема ST в aVR и повышения уровня тропонина Т может служитьмаркером трехсосудистым поражением или поражением ствола ЛКА, а такжеявляется предиктором грозных осложнений заболевания (M.
Kosuge, K. Kimura,2005; M. Kosuge, K. Kimura, 2006). При исследовании изменения сегмента STодновременно в отведениях aVR и V1 также можно получить дополнительнуюпрогностическую информацию: наличие подъема ST в aVR более выраженной,чем в V1, или равной ей с 81% чувствительностью и 80% специфичностьюявляется предиктором острой обструкции основного ствола ЛКА среди пациентовс ОКС (H.
Yamaji, K. Iwasaki, 2001).Несмотря на то, что подъем ST в aVR среди пациентов с ОКСбпST непоставляет дополнительной прогностической информации к шкале GRACE, ееналичиепозволяетосуществитьраннеевыявлениетрехсосудистогопоражения/поражения ствола ЛКА, а следовательно и раннюю стратификациюриска таких пациентов (A.T. Yan, R.T. Yan, 2007).1.5.3. Сравнение клинических и инструментальных факторов рискаВопросам сравнения прогностической ценности и точности сердечнососудистых факторов риска, выявленных при различных методах обследованиябольных с ОКС уделено крайне мало внимания. Тем не менее, M.
Forencik исоавт. продемонстрировали, что морфология атеросклеротической б ляшки,выявленная при МСКТ, с большей точностью, чем клинические шкалы риска,26позволяет исключить диагноз ОКС (M. Ferencik, C.L. Schlett, 2012). E.J. Halpern исоавт. поддержали данное утверждение с тем уточнением, что КТ- ангиографияпредставляет большую ценность в постановке диагноза и прогнозированииосложнений, чем клинические ФР, только у пациентов низкой и средней группыриска (E.J. Halpern, J.P. Deutsch, 2013).
Можно предположить, что дляопределения прогноза пациентов низкой группы риска большее значение имеетанатомическая картина атеросклероза, а у пациентов высокой группы риска –клиническиехарактеристики.Сочетаниежеданныхметодовпозволяетосуществить оптимальную стратификацию риска в обеих группах.1.6.Шкалы суммарного кардиоваскулярного риска1.6.1. TIMIКорреляциястяжестьюатеросклероза.Рядомавторовбылопродемонстрировано, что показатель по шкале TIMI коррелирует с тяжестью ираспространенностью коронарного атеросклероза у пациентов с ОКС. Так,Трехсосудистое поражение коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА чащевстречается среди пациентов с TIMI 3-4, чем среди пациентов с TIMI 0-2, а средипациентов с TIMI > 4 соответственно выше, чем у первых (S.
Garcia, M. Canoniero,2004; J.L. Mega, D.A. Morrow, 2005; M.S. Lakhani, F. Qadir, 2010; H. Ben Salem, S.Ouali, 2011; Z. Isilak, E. Kardesoglu, 2012). Двухсосудистое поражение чаще всеговыявляется среди пациентов с TIMI 3-4 (S. Garcia, M. Canoniero, 2004). В группепациентов с TIMI 5-7 значительно реже встречается поражение одной артерии,чем среди пациентов TIMI > 5 (S. Garcia, M.
Canoniero, 2004; H. Ben Salem, S.Ouali, 2011). У пациентов с TIMI 5 - 7 чаще выявляются субтотальные итотальные стенозы, признаки тромбоза в месте поражения и нарушениякоронарного кровотока, причем вероятность наличия этих изменений возрастаетпропорционально количеству баллов по шкале TIMI (J.L. Mega, D.A. Morrow,2005).27Использование в приемном отделенииШкала TIMI представляет большую ценность в стратификации риска пациентов,поступивших в приемное отделение с жалобами на острую боль в груди.
В крупномисследовании M. Chase и соавт. (n=1481) общая частота смерти, ОИМ иреваскуляризации миокарда в течение 30 дней составила: для пациентов с TIMI 01.7%, TIMI 1 – 8.2%, TIMI 2 – 8.6%, TIMI 3 – 16.8%, TIMI 4 – 24.6%, TIMI 5 – 37.5%,TIMI 6 – 33.3% (M. Chase, J.L. Robey, 2006). Похожие результаты были получены идругими авторами (E.M. Antman, M. Cohen, 2000; C.V. Pollack, Jr., F.D.
Sites, 2006; Z.Jaffery, M.P. Hudson, 2007; J. Holly, M. Fuller, 2013). Таким образом, вероятностьразвития осложнений пропорционально повышается сувеличением количествабаллов по шкале TIMI, однако, у пациента с TIMI 0 нельзя достоверно исключитьОКС и развитие осложнений. Так, по результатам мета-анализа крупныхисследований, средняя частота развития сердечно-сосудистых осложнений втечение 30 дней у пациентов с TIMI 0 составила 1,8% (E.P. Hess, D.
Agarwal,2010). E.P. Hess и соавт. сообщили, что шкала TIMI не позволяет произвестиоптимальную стратификацию пациентов высокой группы риска и также необладает достаточной чувствительностью и специфичностью для исключенияИБС (E.P. Hess, J.J. Perry, 2010).Использование на госпитальном этапеШкала TIMI позволяет составить долгосрочный прогноз. Так, общая частотасмерти, ОИМ и реваскуляризации миокарда в течение одного года послеперенесенного ОКСбпST драматически увеличивается с увеличением количествабаллов по TIMI и составляет: для пациентов с TIMI 0 – 4%, TIMI 1 – 8%, TIMI 2 –13%, TIMI 3 – 23%, TIMI 4 – 28% и с TIMI 5-7 – 88% (B.M.
Weisenthal, A.M. Chang,2010). Применение балльной системы TIMI эффективно с экономической точкизрения. P.P. Shah и соавт. продемонстрировали, что использование шкалы TIMIпозволяет безопасно для больного снизить длительность его госпитализации ирасходы медицинского учреждения (P.P. Shah, N. Gupta, 2012).281.6.2.
Шкала GRACEКорреляция с тяжестью атеросклерозаОсновной целью использования шкалы GRACE в рутинной практике врачаявляется стратификация риска у пациентов, поступивших в отделение с остройболью в груди, а также пациентов с диагностированным ОКС, в том числеперенесших ЧКВ. Однако рядом авторов была продемонстрирована корреляциямежду шкалой GRACE и тяжестью и распространенностью атеросклеротическогопроцесса при коронарной ангиографии. Так, у пациентов с ОКСбпST высокойгруппы риска по шкале GRACE значительно чаще, чем у пациентов средней инизкой групп риска, выявляется многососудистое поражение коронарныхартерий(Z.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
