Диссертация (1140036), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Isilak, E. Kardesoglu, 2012; A.R. Prabhudesai, M.A. Srilakshmi, 2012;M.A. Cakar, S. Sahinkus, 2014). Также, для пациентов высокой группы риска пошкале GRACE характерна более высокая тяжесть коронарного атеросклероза пошкале Gensini (M.A. Cakar, S. Sahinkus, 2014). У пациентов с ОКСбпST такженаблюдается положительная корреляция между показателем по шкале GRACE истепенью стенозирования коронарных артерий (E.S. Santos, F. Aguiar Filho Lde,2013). Однако, C.E.
Barbosa и соавт. утверждают, что, несмотря на наличиекорреляции между показателем по шкале GRACE и тяжестью ангиографическойкартины, степень данной корреляции недостаточна для точного прогнозированиярезультатов ангиографии (C.E. Barbosa, M. Viana, 2012). Шкала GRACE непродемонстрировалаэффективностиивпрогнозированиилокализациипоражения, ответственного за развитие ИМбпST (Z. Isilak, E.
Kardesoglu, 2012).Использование в приемном отделенииРоль GRACE в уточнении диагноза ОКС при поступлении пациентов вприемное отделение была рассмотрена в крупном исследовании (n=16618) R.R.Bajaj и соавторы сравнивали показатели по шкале GRACE у пациентов сдиагнозомОКСразнойстепенивероятности(«суверенностью»,либо29«вероятно»). Авторы обнаружили, что в группе пациентов с «вероятным» ОКСпоказатель GRACE был выше, чаще развивались ИМ и СН.
Таким образом, шкалаGRACE позволяет провести точную стратификацию риска независимо отпервичного клинического впечатления (R.R. Bajaj, S.G. Goodman, 2013).Использование на госпитальном этапеЦенностьшкалыпрогнозированияподсчетаисходовикардиоваскулярногоосложненийОКСнарискаGRACEгоспитальномдляэтаперассматривалась множеством авторов. GRACE позволяет с высокой точностьюоценить вероятность смерти пациента от ИМбпST (B.
Elbarouni, S.G. Goodman,2009; C. Meune, B. Drexler, 2011; P. Maciejewski, P. Lewandowski, 2013; K.A. Fox,G. Fitzgerald, 2014). E.W. Tang и соавт. по итогам 4-летнего наблюдения запациентами, госпитализированными по поводу ОКС, выявили 10 независимыхпредикторов смерти у таких больных. 7 из них входят в шкалу суммарного рискаGRACE: возраст, ИБС в анамнезе, СН, тахикардия при поступлении, уровеньсывороточного креатинина, признаки некроза мышечной ткани, не проведениеЧКВ в период госпитализации. Таким образом, GRACE достоверно позволяетоценить шансы на выживание в долгосрочной перспективе (E.W. Tang, C.K.Wong, 2007). Среди пациентов с ОКС шкала GRACE позволяет с высокойточностью оценить и вероятность развития ИМ (A.R.
Prabhudesai, M.A. Srilakshmi,2012; K.A. Fox, G. Fitzgerald, 2014).Шкала GRACE широко используется в стратификации риска после ЧКВ поповоду ОКС. Данная шкала с высокой точностью позволяет оценить смертность враннем и позднем послеоперационном периодах (E. Mendez-Eirin, X. Flores-Rios,2012).1.6.3. Шкала SYNTAXШкалаSYNTAXосновананаангиографическойтяжестиираспространенности коронарного атеросклероза. Для расчета тяжести поражения30коронарных артерий у конкретного больного, разработан и опубликован наинтернет-портале калькулятор Syntax (syntaxscore.com). Среди пациентов с ОКСона используется для прогнозирования исходов ЧКВ. Данная шкала позволяетпредсказать риск ранней и поздней послеоперационной смерти для пациентов,перенесших ЧКВ по поводу ОКС (T. Palmerini, P.
Genereux, 2011; F. Scherff, G.Vassalli, 2011; T. Schwietz, I. Spyridopoulos, 2013). Высокий балл по шкалеSYNTAX также ассоциирован с большей вероятностью развития ИМ и высокойчастотой повторной реваскуляризации (T. Palmerini, P. Genereux, 2011). Дляпациентов с ОКСбпST SYNTAX score более 33 связан с высокой частотойтяжелых сердечно-сосудистых осложнений как в ближайшем, так и в отдаленномпериодах (C. Zhao, X.
Wang, 2011).Первоначально пациенты со ИМпST были исключены из оригинальногоалгоритма подсчета риска по шкале SYNTAX. Однако, по итогам 1 годанаблюдения за пациентами, перенесшими ЧКВ по поводу ИМпST, S. Garg исоавт. отметили, что показатели смертности, повторного инфаркта, тяжелыхсердечно-сосудистых осложнений и тромбоза стента значительно выше средипациентов с высоким баллом по шкале SYNTAX (S. Garg, G.
Sarno, 2011).Похожие результаты были получены у B. Ayca и соавт. (B. Ayca, F. Akin, 2014).ПоказательпошкалеSYNTAXтакжеможетслужитьпредикторомэффективности ЧКВ у пациентов со ИМпST: у пациентов с исходно высокимбаллом реже наблюдается оптимальное восстановление кровотока, чем упациентов с низким баллом (D.Y.
Sahin, M. Gur, 2013).1.6.4. Сравнение прогностической значимости шкал рискаСреди многообразия шкал подсчета кардиоваскулярного риска для пациентовс ОКС наиболее широко используются в клинике TIMI и GRACE. По результатаммногих исследований шкала GRACE продемонстрировала превосходящую TIMIспособность в прогнозировании смертности и осложнений ОКС (P. de Araujo31Goncalves, J.
Ferreira, 2005; A.T. Yan, R.T. Yan, 2007; L.C. Correia, R. Freitas, 2010;W.E. Mahmoud, M.M. Hassanein, 2010; A. Kozieradzka, K.A. Kaminski, 2011; F.D'Ascenzo, G. Biondi-Zoccai, 2012). Есть мнение, что превосходство GRACEнаблюдается только при стратификации риска пациентов с ОКСбпST, а средипациентов с ИМпST обе шкалы обладают схожей прогностической точностью(K.G.Aragam,U.U.Tamhane,2009).Данныепопрогнозированиюангиографической тяжести коронарного атеросклероза не столь однозначны.Согласно одним авторам, TIMI обладает хоть и скромной, но большей точностью,чем GRACE (C.E. Barbosa, M.
Viana, 2012). По мнению других авторов GRACE cбольшей точностью предсказывает наличие многососудистого поражения ипоражения основного ствола ЛКА (M. Mahmood, A.S. Achakzai, 2013).Шкалы TIMI и GRACE по сей день наиболее широко применяются впрактике и лучше всего изучены, однако появляются другие шкалы риска,которые потенциально могут использоваться для точной стратификации рискапациентов с ОКС. Например, шкалы, сочетающие в себе клинические иангиографическиехарактеристикипродемонстрироваливысокуюпациентаточность–вCSSиNERS,прогнозированиикоторыеосновныхосложнений ОКС и смерти (T. Palmerini, A. Caixeta, 2012).
Недавно быларазработана шкала для стратификации риска пациентов с ОКСбпST, перенесшихЧКВ – ACUITY-PCI, которая сочетает в себе клинические, ангиографические,лабораторныеи электрокардиографическиехарактеристики больного,чтопозволяет обеспечить максимальную диагностическую точность, превосходящуюTIMI, GRACE, и SYNTAX (T. Palmerini, P. Genereux, 2012). При создании шкалриска, авторы стремятся не только к точности, но и к простоте и доступностиметода. В частности, шкала риска CADILLAC включает7оценки характеристик (возраст, класс Killip,анемия,ФВЛЖ,несложныхдляпочечнаянедостаточность, 3-сосудистая ИБС и показатель коронарного кровотока TIMI)(A.
Halkin, M. Singh, 2005), но при этом обладает прогностической точностью,32превосходящейвсеиспользуемыевнастоящеевремяшкалырискавстратификации риска пациентов с ОИМ (V. Brkovic, M. Dobric, 2013).Как уже было сказано, шкала SYNTAX принципиально отличается отGRACE и TIMI по своему алгоритму и значительно реже используется длястратификациирискапациентовсОКС.Темнеменее,исследованияпродемонстрировали, что при использовании с клиническими шкалами риска,шкала SYNTAX повышает их прогностическую точность (V. Brkovic, M. Dobric2013).1.6.5. ЗаключениеВ заключение можно выделить несколько основных моментов, касающихсявзаимосвязи между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и тяжестикоронарного атеросклероза.
Тема эта изучена весьма разрозненно и неоднородно.Некоторые авторы сообщают о корреляции между определенными факторамириска и формами ИБС. Но чаще всего связь прослеживается между факторамириска и частотойразвития тех или иных осложнений острого коронарногосиндрома. Значительно реже авторы обращают внимание на соответствиефактороврискалокализацииатеросклеротическогопоражения,егораспространённости и степени вызываемого им стеноза. Учитывая тот факт, что вбольшинстве развитых стран при стратификации риска пациентов с ОКСиспользуются не классические факторы риска как таковые, а шкалы подсчетасуммарного риска, которые включают в себя оптимальную с прогностическойточки зрения комбинацию классических и новых факторов риска, очевидно, чтобольшинство исследований проводится именно в этом направлении.33Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Объект исследования, критерии включения, исключенияИсследование было выполнено на основании рестроспективного анализаданных медицинских карт 201 больного, госпитализированных с февраля 2011гпо апрель 2012г в НИИ СП им. Склифосовского с диагнозом Острый КоронарныйСиндром с подъемом и без подъема сегмента ST.2.1.1. Критерии включения1. Клиника острого коронарного синдрома при поступлении.2. Отсутствие в анамнезе клинических проявлений ИБС до настоящего события.2.1.2. Критерии исключения:1. Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)2.
Некоронарогенные заболевания сердца, в том числе: врожденные порокисердца, миокардит, кардиомиопатия.3. Тяжелая сопутствующая патология, в т.ч. онкологические заболевания.4. Эффективная тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.Для сбора сведений о больных, была составлена анкета (табл. 1), в которую,при согласии больного на обработку персональных данных, вносились всенеобходимые для проведения исследования данные, в том числе: пол, возраст,дата поступления, диагноз, осложнения основного заболевания, имеющиесяфакторы риска сердечно-сосудистых осложнений, уровень систолического АД,общего холестерина, глюкозы и данные коронарной ангиографии. Для удобствапоследующего анализа, данные вносились в таблицы приложения Microsoft OfficeExcel.34Таблица 1 Анкета для сбора данныхДата поступления.ОтделениеФИО№ИБПол (муж -1, жен -2)Возраст(годы)Диагноз основной(ИМпST -1,ИМбпST/НС -2)Класс killip (I,II,III,IV)(1,2,3,4)ЖТ, ФЖ, остановка сердечной деятельности(0-нет, 1-да)Курение(нет-0, да-1, бывший-2,)Отягощенная по ИБС наследственность()(0-нет, 1- да)Ожирение(0-нет, 1 – да)Дислипидемия(0-нет, 1-да)Гиподинамия(0-нет, 1-да)АГ (0-нет, 1-да)СД2(0-нет, 1-да)ОНМК(0-нет, 1-да)Атеросклеротическое поражение периф.артерий(0-нет, 1-да)Преимущественно в рационе прод.животного происх.(0-нет, 1-да)Недостаток фруктов и овощей(0-нет, 1-да)Боли в области сердца в анамнезе(0-нет, 1-да)Систолическое АД(мм.рт.ст)Оптимальная гипотензивная терапия(0-нет, 1-да)Прием статина(0-нет, 1-да)Ежегодная диспанцеризация(0-нет, 1-да)ХС(ммоль/л)ТГ(ммоль/л)ХПВП(ммоль/л)ХПНП(ммоль/л)Глюкоза крови(ммоль/л)Креатинин плазмы(мкмоль/л)Повышение уровня кардиоэнзимов/маркеров) (0-нет, 1-да)Шкала ScoreШкала Grace(внутригоспитальный исход)Ствол 50% и более(0-нет, 1-да)Проксимальный отдел ПМЖВ от 60% и более (0-нет, 1-да)Количество пораженных бассенов(0-нет,1,2,3)Симптомсвязанное поражение(нет-0, ствол-1, пмжв-2, ов-3, пка-4)Syntax score(0, <23-,23-32, 33≤ )(1, 2, 3,4 - соотв).Госпитальный исход(смерть-1, выписка -2)352.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
