Диссертация (1140036), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Былообнаружено, что пол, пожилой возраст, гиперхолестеринемия, АГ и СД 2 типамогут служить независимыми показателями тяжести атеросклеротическогопоражения при ИБС (J.Y. Xiao, H.N. Zhang 2013).Была продемонстрирована корреляция ФР не только с тяжестью поражениякоронарного русла, но и с его локализацией.
С этой целью G. Tacoy и соавт.обследовали 2760 пациентов. По результатам исследования курение было связанос преимущественным поражением ЛКА, в то время как с поражением ПКА быласвязана дислипидемия. СД и мужской пол повышают риск ИБС неспецифическойлокализации. Артериальная гипертензия коррелирует с поражением дистальныхкоронарных артерий, а отягощенная по ИБС наследственность – с изменениямидистальных отделов и ветвей ОВ (S.
Forconi, T. Gori 2013).18ПолПоловые различия в тяжести и исходах ОКС - весьма актуальная тема иизучались многими авторами (P. Ostadal, B. Ostadal, 2012). Как былоуказано,мужской пол является ФР ССЗ. ОКС не является исключением: порезультатам как ангиографии, так и внутрисосудистого УЗИ среди мужчинвыраженность коронарного атеросклероза и частота разрыва бляшки выше, чем уженщин (A.J. Lansky, V.G. Ng, 2012). Однако, по результатам CY. Lee и соавт.среди женщин со ИМпST чаще встречаются поражения таких локализаций, какствол ЛКА и сосуды малого диаметра (G.G.
Tsigkas, V. Karantalis, 2011).Смертность от всех вариантов ОКС и вероятность экстренного ЧКВ выше средиженщин, чем у мужчин (J.S. Berger, L. Elliott, 2009; G.G. Tsigkas, V.Karantalis,2011). Схожие результаты были получены в исследованиях и при фармакотерапииИМпST (W. Nammas, 2013; N.J. Pagidipati, M.D. Huffman, 2013), однако многиеавторы отмечают, что тяжесть заболевания в данном случае обусловленаналичием у женщин с ОКС большего числа ФР и АКС, чем у мужчин (J.S. Berger,L. Elliott, 2009; I.
Eitel, S. Desch, 2012; W. Nammas, 2013). Другие авторы,утверждают,чтоженскийполявляетсянезависимымнеблагоприятныйпредиктором тяжести течения ОКС, в частности ИМпST (J. Trigo, J. Mimoso,2010; T. Palmerini, G. Biondi-Zoccai, 2013).ВозрастИсследований,оценивающихсвязьмеждувозрастомхарактеромкоронарного атеросклероза, крайне мало. Существуют данные, что средипациентовстарше80летсОКСпреимущественнойлокализациейатеросклеротического поражения, ответственного за инфаркт, является ПКА (J.Dabek, D. Jakubowski, 2007).КурениеУ курильщиков более частым проявлением ОКС является ОИМ, особенноИМпST (M.
Sibbald, A.T. Yan, 2010). Среди курильщиков ранее отмечался так19называемый «парадокс курильщика», который появился из-за того, что уровеньсмертности после ИМпST среди таких пациентов был ниже, чем срединекурящих.Впоследствииоказалось,остальныеисходныеклинико-анамнестические характеристики курильщиков были благоприятнее(молодойвозраст, меньшее число ФР ) (J.O.
Robertson, R. Ebrahimi, 2014). В большинствесовременных исследований смертность от ОКС у курильщиков все же выше, чему некурящих (A. Gaspar, S. Nabalis, 2009; A. Amor-Salamanca, C. Devesa-Cordero,2011; J.O. Robertson, R. Ebrahimi, 2014). Частота таких осложнений, как повторнаянестабильная стенокардия и инфаркт, СН и необходимость АКШ, развившихсяпосле первого приступа ОКС, также выше среди курящих пациентов (S. Castela,R.
Duarte, 2004).Сахарный диабетИзвестно, что среди пациентов с ИБС СД 2 типа связан с болеераспространенным и тяжелым атеросклерозом: у пациентов с СД чащевстречается трехсосудистое и проксимальное поражение коронарного русла,выше число пораженных артерий, выше число локусов атеросклероза ивыраженнее степень стенозирования по сравнению с больными ИБС без СД (P.Thanyasiri, K. Kathir, 2007). До недавнего времени подобных работ с включениепациентов с ОКС проведено не было.
G. Niccoli и соавт. одними из первыхизучили связь между СД 2 типа и тяжестью коронарного атеросклероза средипациентов с впервые возникшим ОКС: степень и протяженность стенозов, числокальцинированных бляшек и степень их кальцификации, а также развитостьколлатерального кровотока были выше среди пациентов с СД к моменту ихпервого обращения в клинику по поводу ОКС (G. Niccoli, S.
Giubilato, 2013).Нужно отметить, что даже гипергликемия, при отсутствии СД, у пациентов сОИМ, является предиктором смерти и СН (M. Suleiman, H. Hammerman, 2005; D.Aronson, H. Hammerman, 2009).20Масса телаОтмечено, что у пациентов с избыточной массой тела ОКС развивается всреднем чаще и раньше, чем у пациентов с нормальным весом. Стоит упомянуть,что во многих работах был описан так называемый «парадокс ожирения»,связанный с тем, что смертность среди таких пациентов как в госпитальномпериоде, так и после выписки, включая послеоперационную смертность, ниже,чем пациентов с нормальным ИМТ (L.Mehta, W. Devlin, 2007; H.
Wienbergen, A.K.Gitt, 2008; A.H. Wu, K.A. Eagle, 2009). Разумеется, «парадокс ожирения», как и«парадокс курильщика», обусловлен исключительно более молодым возрастомпациентов (M. Kosuge, K. Kimura, 2008).Артериальное давлениеСреди пациентов с ОКС прогностически более ценным фактором являетсяуровень систолического артериального давления (САД). Немотивированноеснижение САД ниже нормальных значений – является неблагоприятнымпрогностическим фактором у пациентов с ОКС. Внутрибольничная смертность отОКС у таких пациентов выше, чем среди пациентов с нормальным САД, причем,независимо отналичия АГ в анамнезе (D.Lee, S.G.
Goodman, 2013).Повышение САД на 10 мм рт.ст. от нормальных значений коррелирует сснижением госпитальной смертности от всех форм ОКС на 27% (C. Pitsavos, D.Panagiotakos, 2008). Важным прогностическим фактором также является суточноеколебаниеСАД.S.N.Liисоавт.обнаружили,чтоупациентов,госпитализированных по поводу ОКС, у которых значения САД подверженывыраженнымкоронарныхколебаниям,артерий,В2чащевыявляетсяитипыСмногососудистоеатеросклеротическойпоражениебляшкипоклассификации ACC/AHA, высокий показатель по шкале Gensini, а также вышесмертность после ЧКВ (S.N. Li, Y.
Luo, 2012). Снижение пульсового давления(ПД) также повышает риск смерти и инсульта, являясь независимым предикторомповторной ишемии среди пациентов с ОКС без подъема ST на ЭКГ (A. El-Menyar,M. Zubaid, 2011).21ДислипидемияВ большинстве проведенных исследований уровень холестерина, ЛПНП,Лп(а) и АпоВ не был ассоциирован с тяжестью коронарного атеросклероза приОКС, однако такая связь была отмечена для уровня электронегативного ЛПНП,оксигенированного ЛПНП (окси-ЛПНП), оксигенированного Лп(а) (окси-Лп(а)) иантител к ним. Была продемонстрирована значительная прямая корреляция междуконцентрациейэлектронегативныхЛПНПиналичиемтрехсосудистогопоражения и протяженных стенозов (G.
Niccoli, M. Baca, 2012). Повышениеконцентрации оксигенированного ЛПНП (окси-ЛПНП) у пациентов с ОКС можетстимулироватьвоспалительныйкомпонентатеросклероза,способствоватьдестабилизации бляшки, и следовательно использоваться как маркер тяжестиОКС (S. Ehara, M. Ueda, 2001; M. Anselmi, U. Garbin, 2006; Y.C. Zhang, J.J. Wei,2012). Наблюдается также прямая корреляция между уровнем окси-ЛПНП ичислом пораженных артерий при ИБС (G. Niccoli, R. Mongiardo, 2007).
ОксиЛПНП, вероятно, влияет и на морфологию бляшки: у пациентов с нестабильнойстенокардией и повышенным уровнем окси-ЛПНП чаще выявляются смешанныебляшки и бляшки с тромботическими наложениями (M. Anselmi, U. Garbin, 2006;H. Yamashita, S. Ehara, 2007). В качестве маркера тяжести ОКС могутиспользоваться также анти-окси-ЛПНП антитела: низкий исходный уровень (J.Che, G. Li, 2011) и раннее снижение антител после госпитализации коррелировалос высокой тяжестью коронарного атеросклероза (по шкале Gensini) (M.C. Izar,H.A. Fonseca, 2013).Другим маркером тяжести атеросклеротического поражения у пациентов сОКС является оксигенированный Лп(а) (окси-Лп(а)). Подтверждена прямаякорреляция между уровнем окси-Лп(а) и распространенностью атеросклероза порезультатамангиографии(J.J.Wang,C.N.Zhang,2009).Былопродемонстрировано, что окси-Лп(а) более достоверный, чем окси-ЛПНП, маркерриска для пациентов с ОКС (J.J. Wang, A.Z.
Han, 2010).22Психическая депрессияНаличие депрессии у пациентов с ОКС повышает риск смерти и фатальныхосложнений (I.M. Kronish, N. Rieckmann, 2009). Однако, не установлена связьдепрессии стяжестью самого заболевания(ФВЛЖ, класс Киллип, уровнемтропонина I, показателем по шкале GRACE) (R. Pelletier, K.L. Lavoie, 2014).Важно помнить, что депрессия снижает эффективность лекарственной терапиипациентов с ОКС (A.H. Glassman, J.T. Bigger, 2009).Мочевая кислотаСвязь между концентрацией мочевой кислоты в плазме и вероятностьразвития ИБС остается дискутабельной. Однако, наблюдается четкая взаимосвязьмежду уровнем мочевой кислоты и тяжестью атеросклеротического поражения.Среди пациентов с гиперурикемией значительно чаще встречаются стенозыопасной локализации (ствол ЛКА или проксимальные отделы ПМЖВ и ОВ),окклюзии, многососудистые поражения, а также выше степень поражениякоронарного русла по шкале Gensini (M. Duran, N.
Kalay, 2012; A. Ehsan Qureshi,S. Hameed, 2013). Имеются данные, что высокая концентрация мочевой кислотынегативно влияет на формирование коллатерального кровотока при ОКС (M.Duran, E. Ornek, 2012).Тропонин IТропонин I - еще один маркер, который отражает тяжесть коронарногоатеросклероза у пациентов с ОКС, в частности ИМбпST (M.N. Zairis, A.G. Lyras,2005).
Наблюдается прямая корреляция между повышением тропонина I (болеечем на 10 норм) и 3-сосудистым атеросклеротическим поражением средипациентов с ИМбпST (F. Qadir, S. Farooq, 2010).1.5.2. Инструментальная оценка факторов рискаВсе чаще появляются предложения по усовершенствованию подсчета степенириска смерти и осложнений при ОКС, за счет включения в соответствующиеалгоритмы результатов инструментальных методов исследования.23Коронарная ангиография.
P.Maciejewskiисоавт. отметили, что прииспользовании результатов коронарографии в дополнение к шкалам TIMI иGRACE среди пациентов с ИМбпST повышается прогностическая точность этихшкал, в частности, высокая ангиографическая распространенность атеросклерозаявляется предиктором ранней смертности, а локализация бляшек в дистальныхотделах коронарных артерий – предиктором смерти в течение 180 дней (P.Maciejewski, P. Lewandowski, 2013).
В подобном исследовании W. Wasek и соавтl.также продемонстрировали ценность результатов ангиографии в оценке рискасреди пациентов с ОКС. В их работе наличие гемодинамически значимого стенозаартерии повышало прогностическую точность классических ФР ССЗ (W. Wasek,P. Maciejewski, 2013).КТ-ангиография. КТ-ангиография также позволяет произвести оценку рискасреди пациентов с ОКС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
