Диссертация (1140036), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москвы «НИИскорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 научных работ в сборниках научныхконференцийицентральнойпечати,изнихв2научныхизданиях,рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Зарегистрирована заявкана патент на изобретение №2018139406 «Способ экспресс-определения показанийдля выполнения инвазивной коронарографии больным с острым коронарнымсиндромом умеренного и низкого риска развития инфаркта миокарда без подъемасегмента ST на электрокардиограмме».Структура и объем диссертацииДиссертацияизложенана138страницахиллюстрирована 38 рисунками и 43 таблицами.машинописноготекста,Работа состоит из введения,четырех глав, обсуждения полученных результатов, а также выводов ипрактических рекомендаций. Список литературы состоит из отечественных изарубежныхисточников.9Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. ВведениеСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причинойсмерти в развитых странах и вероятно станут таковой в развивающихся к 2020году (C.J. Murray, A.D. Lopez, 1997; С.А. Бойцов и соавт., 2017; Е.В. Ощепкова,2013; Р.Г. Оганов и соавт., 2008). Наиболее частое проявление ССЗ - этоишемическая болезнь сердца (ИБС), которая, в свою очередь, связана с высокимуровнем смертности. Основными клиническими формами ИБС являются:безболеваяишемиямиокарда,стабильнаястенокардия,нестабильнаястенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность и внезапнаясердечная смерть. Пациенты с острой болью в груди составляют значительнуюдолю всех экстренных госпитализаций (Ю.И.
Бузиашвили и соавт., 2004;Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмомсегмента ST. Российские рекомендации, 2007; В.Б. Мычка и соавт., 2009).Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с болью в грудипредставляет большую сложность, особенно среди пациентов с атипичнойсимптоматикой или без электрокардиографических изменений. Несмотря насовременную терапию, частота ИМ и смертность среди пациентов с ОКС, все ещевысоки (С.А.Бойцов, И.В. Самородская, 2015; Концевая А.В.
и соавт., 2016; C.W.Hamm, J.P. Bassand, 2011).1.2. КлассификацияГистологические и ангиографические наблюдения продемонстрировали, чторазрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом иэмболией дистальных отделов коронарной артерии лежит в основе патогенезабольшинства ОКС. Несмотря на то, что ключевой симптом ОКС - боль в груди,современная, классификация данного состояния основана на ЭКГ:1.Пациенты с острой болью в груди и стойкой (>20 мин)10подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Данное состояние определяется как ОКС сподъемом сегмента ST (ОКСпST) и позволяет предположить острую тотальнуюокклюзию коронарной артерии. У большинства пациентов с ОКСпST в итогеразвивается ИМ с подъемом ST (ИМпST). Терапевтическая стратегия в данномслучаезаключаетсявобеспеченииэкстреннойреперфузионнойтерапиипосредством ангиопластики или тромболизиса (Р.М. Шахнович, 2010; Е.П.Панченко, 2000; C. Muller, 2012).2. Пациенты с острой болью в груди без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.У таких пациентов на ЭКГ чаще наблюдается продолжительная или транзиторнаядепрессиясегментаST,инверсиязубцаТ,уплощениезубцаТ,псевдонормализация зубца Т.
У значительной доли пациентов изменения на ЭКГмогут не определяться. Тактика ведения таких пациентов определяется взависимости от разчета степени риска развития инфаркта миокарда и смерти пообщепринятым шкалам (например Grace), наблюдении за динамикой на ЭКГ, атакже контроле маркеров инфаркта миокарда. Диагноз при поступлении какправило звучит как «ОКС без подъема ST» (ОКСбпST), который затем, взависимости от уровня тропонинов, уточняется как ИМ без подъема ST (ИМбпST)или нестабильная стенокардия (А.Л. Сыркин, 2003; C.
Muller, 2012).1.3. Ключевые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний1.3.1 Корригируемые1.3.1.1. КурениеСогласно SCORE риск развития фатальных ССЗ в течение 10 лет удваиваетсяпри курении. Стоит отметить, что риск ИМ у курильщиков старше 60 летудваивается, а у курильщиков моложе 50 лет увеличивается в 5 раз в сравнении снекурящими (С.А. Шальнова и соавт., 2005; E. Preascott, M. Hippe, 1998; R.Edwards, 2004). Многими авторами отмечен тот факт, что число курильщиковпреобладает в популяции людей с низким уровнем образования (R. Edwards, 2004;K.
Giskes, A.E. Kunst, 2005; M. Huisman, A.E. Kunst, 2005). Существуют игендерные различия в риске курильщиков: для женщин риск, связанный с11курением, выше, чем для мужчин (E. Prescott, M. Hippe, 1998; L. Mucha, J.Stephenson, 2006). Это связано с тем, что у женщин, особенно у принимающихоральные контрацептивы, метаболизм никотина происходит быстрее (N.L.Benowitz, C.N.
Lessov-Schlaggar, 2006). Доза и способ введения. Риск, связанный скурением, находится в прямой пропорциональной зависимости от количестваежедневно выкуриваемых сигарет (E. Prescott, H. Scharling, 2002) и длительностикурения (K. Chaouachi, 2006). Негативные эффекты курения проявляютсянезависимо от способов приема табака, включая курение кальяна (K. Chaouachi,2006; E.A.
Akl, S. Gaddam, 2010), курение трубки (E. Prescott, H. Scharling, 2002;2010) и использование жевательного табака (P. Boffetta, K. Straif, 2009).Пассивное курение. Ряд исследований демонстрирует, что у некурящих людей,чьи члены семьи (M.R. Law, J.K. Morris, 1997) или коллеги (K. Steenland, 1999)являются курильщиками, риск развития ССЗ повышается на 30% (J. He, S.Vupputuri, 1999; T. Raupach, K. Schafer, 2006).
Дополнительным подтверждениемвреда пассивного курения служит тот факт, что введение запрета на курение вобщественных местах привело к значительному снижению частоты ИМ в этихрегионах (J.M. Lightwood, S.A. Glantz, 2009).1.3.1.2. Физическая активностьРегулярные физические нагрузки и аэробные упражнения снижают рискфатальных и нефатальных коронарных событий как у здоровых пациентов (L.A.Talbot, C.H. Morrell, 2007; M.
Nocon, T. Hiemann, 2008; 2009; H. Lollgen, A.Bockenhoff, 2009), так и у пациентов с наличием кардиоваскулярных ФР (C.R.Richardson, A.M. Kriska, 2004) или ССЗ (M.F. Piepoli, C. Davos, 2004; R.S. Taylor,A. Brown, 2004). Сидячий образ жизни является одним из главных ФР ССЗ (T.Y.Warren, V. Barry, 2010). Регулярные физические упражнения рекомендованыевропейскими и американскими руководствами в качестве первичной ивторичной немедикаментозной профилактики ССЗ (G.J.
Balady, M.A. Williams,2007; I. Graham, D. Atar, 2007; 2008). Стоит отметить, что люди,тренирующиеся12редко, напротив имеют повышенный риск ОКС и внезапной сердечной смертипосле тренировки (B.A. Franklin, 2005; P.D. Thompson, B.A. Franklin, 2007).1.3.1.3. Масса тела и абдоминальное ожирениеМноголетние исследования в этой области позволили выделить рядключевых моментов касательно массы тела как ФР ССЗ: избыточная масса тела иожирение доказанно повышают риск смерти от ССЗ (G. Whitlock, S. Lewington,2009; A.
Berrington de Gonzalez, P. Hartge, 2010; W. Zheng, D.F. McLerran, 2011);смертность находится в прямо-пропорциональной зависимости от величины ИМТ(G. Whitlock, S. Lewington, 2009); наименьший показатель смертности достигаетсяпри ИМТ равном 20-25 кг/м2 (G. Whitlock, S. Lewington, 2009; A. Berrington deGonzalez, P. Hartge, 2010; W.
Zheng, D.F. McLerran, 2011); дополнительноеснижение ИМТ ниже этого показателя не обладает превентивными свойствами(A. Romero-Corral, V.M. Montori, 2006; A. Oreopoulos, R. Padwal, 2008; C.J. Lavie,R.V. Milani, 2009; C.E. Hastie, S. Padmanabhan, 2010). Абдоминальный жирявляетсяметаболическиактивнымэндокринныморганом,способнымсинтезировать ряд агентов, участвующих в патогенезе ССЗ (D.W. Haslam, W.P.James, 2005). ИМТ широко используется для стратификации кардиоваскулярногориска, однако многие авторы считают, что антропометрическое измерениетолщины жирового слоя на животе (обхват талии) является более ценнымпрогностическим фактором.
Так, ВОЗ установил: при достижении размеровобхвата талии для мужчин в 102 см и для женщин в 88 см, рекомендуетсяснижение веса (2000). Учитывая высокую корреляцию между ожирением ириском ССЗ, разработано множество маркеров ожирения, например, соотношениеобхвата талии к обхвату бедер: его повышение связано с высокой частотой ИМкак у женщин, так и у мужчин (S. Yusuf, S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
