Диссертация (1140036), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Hawken, 2005).1.3.1.4. Артериальная гипертензияПовышение АД увеличивает риск развития ССЗ, сердечной недостаточности(СН),цереброваскулярнойболезни(ЦВБ),хроническойпочечной13недостаточности (ХПН) и фибрилляции предсердий (S. MacMahon, R. Peto, 1990;W.A. Wattigney, G.A. Mensah, 2003). Есть также данные, что АД негативнокоррелирует с когнитивными дисфункциями, а повышение АД имеет связь свысокой частотой деменции (I.
Skoog, B. Lernfelt, 1996). Наблюдение болеемиллиона испытуемыхпоказало,чточастотаИБС,инсультаисмерти повышается при увеличении АД, начиная с уровня в 115/75 мм рт.ст. (S.Lewington, R. Clarke, 2002).Некоторые авторы считают, что пульсовое давлениеявляется основным предиктором осложнений ССЗ, в отличие от отдельно взятыхпоказателей систолического или диастолического давления (САД и ДАД) (A.Benetos, M. Zureik, 2000; S.S. Franklin, M.G. Larson, 2001).
Однако, крупнейшиймета-анализ, в который было включено 61 исследование, показал, что САД и ДАДявляются более ценными прогностическими маркерами в стратификации рискапациентов с ИБС (S. Lewington, R. Clarke, 2002).1.3.1.5. Липидный профиль. Липопротеины низкой плотностиВысокая концентрация холестерина и липопротенинов низкой плотности(ЛПНП) в крови является доказанным и широко применяемым ФР ССЗ (J.D.Neaton, H. Blackburn, 1992). Результаты эпидемиологических и ангиографическихисследований подтверждают, что снижение ЛПНП – первостепенная задача впрофилактике ССЗ (M.J.
Chapman,демонстрируютдозозависимоеH.N. Ginsberg, 2011). Мета-анализыуменьшениерискаССЗприсниженииконцентрации ЛПНП. Снижение ЛПНП на 1.0 ммоль/л сокращает смертность отССЗ и частоту нефатального инфаркта миокарда на 20-25%. (C. Baigent, L.Blackwell, 2010; B. Mihaylova, J. Emberson, 2012). Последние исследованияопределилиоптимальныйуровеньЛПНП,прикоторомнаблюдаетсяминимальный риск рецидива ССЗ – менее 1,8 ммоль/л(C.
Baigent, L. Blackwell, 2010).Аполипопротеин В. Аполипопротеин В (АпоВ) – основной аполипопротеинхиломикрон, который стимулирует накопление холестерина под интимой14кровеносных сосудов. АпоВ является достойной заменой ЛПНП в стратификациириска ССЗ (A. Thompson, J. Danesh, 2006).Триглицериды. Гипертриглицеридемия – независимый ФР ССЗ, но не такоймощный как повышение ЛПНП. Риск ассоциирован с триглицеридемией среднейтяжести (>1,7 ммоль/л) в большей степени, чем тяжелой (N. Sarwar, J.
Danesh,2007).ЛПВП. Низкая концентрация ЛПВП независимо ассоциируется с высокимриском ССЗ (M.J. Chapman, H.N. Ginsberg, 2011) и может служить заменойдислипидемии как ФР ССЗ (J.C. Fruchart, F. Sacks, 2008). Не существетофициально утвержденных целевых значений ЛПВП, однако концентрация менее1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин должна рассматриваться какповышенный риск ССЗ (J. Perk, G. De Backer, 2012).Липопротеин (а).
Липопротеин (а) – это ЛПНП, с которым связанаполипопротеин (а). Высокая концентрация Лп(а) связана с повышенным рискомИБС и ишемического инсульта (B.G. Nordestgaard, M.J. Chapman, 2010).1.3.1.6. Сахарный диабетВ сравнении с общей популяцией, пациенты с СД в 4 раза чаще страдаютССЗ (A. Zanchetti, G. Grassi, 2009). Около 50% бессимптомных пациентов с СД2имеют коронарный атеросклероз (M.A. Weber, S. Julius, 2004; D.F. Blackburn, D.A.Lamb, 2007) и у 80% обнаруживают тот или иной вид поражения коронарныхартерий на МСКТ (G. Viberti, N.M.
Wheeldon, 2002), большинство из них стрехсосудистым поражением.1.3.2. Некорригируемые факторы риска1.3.2.1. Возраст и полПожилой возраст и мужской пол повышают вероятность развития ССЗ иявляются фиксированными параметрами стратификации риска (R.M. Conroy, K.Pyorala, 2003). Возраст старше 55 лет рекомендуется как показание дляназначения низких доз антигипертензивных препаратов, статинов и аспирина(N.J. Wald, M.R. Law, 2003).
У пациента с несколькими ФР возраст является15доминирующим. Так например, у мужчины 45 лет, курящего, с АД 180 мм.рт.ст. иуровнем холестерина в крови 8 ммол/л риск фатальных ССЗ в течение 10 летсоставляет всего 4%. Однако, когда этот пациент достигнет возраста 50 лет, рисквозрастет до 14%, что уже потребует приема лекарственных препаратов (J.
Perk,G. De Backer, 2012).1.4. Шкалы оценки суммарного кардиоваскулярного рискаСреди всех клинических шкал риска развития ишемических событийнаиболее широко используются на сегодняшний день GRACE (K.A. Fox, O.H.Dabbous, 2006) и TIMI (E.M.
Antman, M. Cohen, 2000). Для оценки риска наосновании ангиографических данных широко используется шкала SYNTAX (G.Sianos, M.A. Morel, 2005).GRACEИзначальноGRACE–этокрупноепроспективноемеждународноеобсервационное исследование пациентов, госпитализированных по поводу ОКС(2001), на основании результатов которого затем была разработана шкала риска. Вклассической версии в шкале GRACE используются 8 ФР: возраст, наличие СН,наличие заболеваний периферических артерий, величина САД, класс killip,исходнаяконцентрациякреатинина в сыворотке крови, повышениесердечных маркеров, остановка сердца и различные девиации сегмента ST (C.B.Granger, R.J. Goldberg, 2003; K.A. Fox, O.H. Dabbous, 2006). Шкала GRACEпозволяет осуществить наиболее точную стратификацию риска пациентов вприемном отделении и при выписке, благодаря хорошей исключающейспособности (P.
de Araujo Goncalves, J. Ferreira, 2005; K.G. Aragam, U.U. Tamhane,2009), которую можно повысить при дополнительном включении в подсчетбиомаркеров (например, мозговой натрийуретический пептид) (K.M. Eggers, T.Kempf,2010).Подсчетрискатакжеможноосуществитькалькуляторов, доступных online. (http://www.outcomes.org/grace).припомощи16TIMIСистема TIMI основана на 3 крупных интернациональных двойных слепыхрандомизированных исследованиях: TIMI (C.P. Cannon, C.H.
McCabe, 1997), TIMI11B (E.M. Holper, E.M. Antman, 2001) и TIMI 11 B ESSENCE (E.M. Antman, M.Cohen, 1999). В шкале TIMI чаще всего используется 7 параметров: возраст (<65лет<), наличие минимум 3 классических ФР ИБС, первичный коронарный стенозболее 50%, девиация сегмента ST на ЭКГ, наличие по крайней мере 2ишемических событий в предшествующие осмотру 24 часа, использованиеаспирина в предшествующие осмотру 7 дней и повышение сердечных маркеров(E.M. Antman, M. Cohen, 2000).
Шкала TIMI проще в использовании, но уступаетGRACE в прогностической точности (K.G. Aragam, U.U. Tamhane, 2009).Вероятно, это связано с тем, что в TIMI не включены такие ключевые ФР, какЧСС, САД и класс Киллип (Killip) (U.N. Khot, G. Jia, 2003).SYNTAXШкала SYNTAX была разработана как часть исследования SYNTAX с цельюколичественнойикачественнойоценкитяжестиираспространенностикоронарного атеросклероза (G. Sianos, M.A. Morel, 2005). ПоследующееиспользованиеданнойЧКВ,продемонстрировалошкалыеесредивозможностипациентов,вподвергшихсяпрогнозированиисердечно- сосудистых осложнений после вмешательства (M. Valgimigli, P.W.Serruys, 2007; D. Capodanno, M.E.
Di Salvo, 2009; P.W. Serruys, M.C. Morice, 2009).Определение тяжести по шкале SYNTAX состоит из нескольких пунктов. Вопервых, производится оценка типа кровоснабжения левого желудочка. Во-вторых,оценивается характер и особенности каждого из имеющихся пораженийкоронарных артерий, в частности – степень стеноза, протяженность поражения,наличие кальциноза, вовлечение боковой ветви, наличие изгибов и извитости,устьевая форма поражения.
для каждого значительного атеросклеротическогопоражения (стеноз более 50%) определяется тип бляшки по классификационной17системе. Затем на основании полученных ангиографических данных выставляетсябалл для каждого поражения и затем суммарный балл. В зависимости отколичества баллов определяется легкая (0-22), средняя (23-32) и высокая тяжестькоронарного атеросклероза (P.W. Serruys, M.C.
Morice, 2009). Прогностическаяценность шкалы SYNTAX была продемонстрирована для пациентов со ИМпST(S. Garg, G. Sarno, 2011; M. Magro, S. Nauta, 2011), ИМбпST и нестабильнойстенокардией (T. Palmerini, P. Genereux, 2011).1.5. Роль факторов риска CCЗ в прогнозировании состояния коронарногорусла у больных с впервые возникшим острым коронарным синдромом1.5.1. Клинико-лабораторные факторы рискаСвязь между классическими ФР ССЗ и тяжестью атеросклеротическогопоражения была продемонстрирована J.Y. Xiao и соавт. на выборке из 1729пациентов с ИБС. Больные были разбиты на 3 группы в зависимости отрезультатов оценки поражения коронарного русла по шкале SYNTAX.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
