Диссертация (1140036), страница 10
Текст из файла (страница 10)
10(а) и правойкоронарных артерий (рис. 10(б) отсутствуют данные за наличие гемодинамическизначимых стенозовНесмотря на то, что пациентка поступила с клиникой ОКС без подъема ST,расчеты по шкале Grace показали умеренный риск. Однако, при обследовании иопросе у нее определено всего 2 фактора сердечно-сосудистого риска. Несмотряна это, пациентке была выполнена коронарография, так как клиническиепроявления, имевшие место до госпитализации, указывали на вероятностьразвития ОКС. Тем не менее, коронарография не выявила поражения коронарных57артерий. В перспективе, целесообразно в аналогичных спорных случаяхприменить консервативную стратегию, с более тщательным неинвазивнымобследованием(напримервыполнениеМСКТ-коронарографии,имеющейвысокую специфичность и чувствительность в отношении пациентов синтактными коронарными артериями).
С другой стороны, низкий риск Grace приклинике ОКС, не всегда отражает реальную ситуацию. В клиническом примере №2показано, что молодой пациент с клиникой ОКС, имеет низкий риск по Grace, но втоже время у него выявлено 6 факторов риска ИБС. Коронарография позволилавыявить стеноз 90% ПМЖВ.Клинический пример 2Пациент мужчина, 46 лет: поступил с клиникой впервые возникшего ОКСбез подъема ST на ЭКГ. Максимальная длительность болевого синдрома 10минут, по Grace 80 баллов. При госпитализации жалоб нет. АД – 110/70 мм рт.ст,ЧСС – 88 уд/мин. Физикально - без особенностей.
На ЭКГ - без очаговыхизменений. Тропонин – в пределах нормальных значений. Факторы риска:мужской пол, курение, низкая физическая активность, дислипидемия, недостатокрастительных продуктов в рационе, ожирение (ИМТ 31). Коронарография:изолированный стеноз 90% среднего сегмента ПМЖВ (рис. 11 а) и интактнаяправая коронарная артерия (рис. 11 б).58а)б)Рисунок 11 На представленных коронарогораммах выявлено: а) ЛКА – стеноз90% ПМЖВ. б) ПКА – без гемодинамически значимых стенозовПациент 46 лет поступил с клиникой ОКСбпST. По стандартной схеме емубыл определен риск по шкале GRACE – 80 баллов.
Однако, у больного было59выявлено 6 факторов сердечно-сосудистого риска, что, по результатам нашегоисследования ассоциировано с высокой вероятность наличия гемодинамическизначимого поражения коронарных артерий. Коронарография, выполненнаябольному, подтвердила предположение о поражении коронарной артерии(ПМЖВ). Таким образом, не смотря на низкий риск по Grace, в данном случаевовремя выполненное вмешательство было оправдано.3.3. Связь факторов риска и числа пораженных коронарных артерийВ дальнейшие расчеты мы не включали больных без поражения коронарныхартерий.
Для определения связи факторов риска числом пораженных коронарныхартерий, мы разделили больных (n=181) на 3 группы: группа 1 – поражение 1 КА;группа 2 – поражение 2 КА; группа 3 – поражение 3 КА. Мы сравнивалираспространенность ФР, а также степень их выраженности (например, уровеньСАД, или общего холестерина)между группами.3.3.1.
Сравнение распространенности факторов риска в группах больных споражением одной, двух и трех коронарных артерийДанные расчетов представлены в таб. 7 и 8. При сравнении распространенностифакторов риска, статистически значимую связь с числом пораженных коронарныхартерий показала лишь артериальная гипертензия.
АГ была выявлена у 48,2%больных 1-й группы, 70,5% больных 2-й группы и 89,1% больных 3-й группы (рис.12). Разница между 1-й и 2-й группами, а также 2- й и 3-й группами быластатистически значима (p =0,01 и p <0,01, соотв.).Почти у всех пациентов с трехсосудистым поражением была артериальнаягипертензия. Последнее может свидетельствовать о влиянии АГ на развитиестенотического поражения коронарных артерий. Однако, лишь выполнениемногофакторного анализа может определить, является ли эта связь следствием того,что пациенты с гипертензией были старше, а тяжесть атеросклеротического процесса60может быть обусловлена его длительностью.
Не было выявлено значимых различиймеждугруппамивотношениитакихфакторовкакмужскойпол,гиперхолестеринемия, курение, и низкая физическая активность (р для всех >0,05).Сахарный диабет значительно чаще выявлялся у больных с многососудистымпоражением (14,3%, 23,0% и 28,1% от 1-й до 3-й группе соответственно) (рис. 12).Несмотря на очевидную тенденцию в нарастании частоты выявления СД, разницане достигла статистической значимости. Возможно причиной являлось небольшоечисло больных с диабетом. Отягощенная по ИБС наследственность режеопределялась в 1-й группе (21,4%) и 3-й (29,7%), чем во 2-й - 34,4%(p >0,05).Однако при сравнении групп, не было определено достаточной статистическойсилы.Абдоминальное ожирение значительно чаще по сравнению с другими группамивыявлялось у больных с трехсосудистым поражением коронарных артерий – 65,6%,незначительная разница отмечалась при сравнении 1-й и 2- й групп (p >0,05).Статистическаязначимостьприсравненииполученныхзначенийнеопределялась.
Такая же тенденция отмечалась в отношение недостаточногопотребления растительных продуктов (таб. 12).В результате было выявлено, что из всех изучаемых факторов риска лишьартериальная гипертензия показала значимую связь с тяжестью поражениякоронарных артерий.Механизмтакоговоздействиянедостаточно ясен.Впредыдущем разделе было показано, что риск выявления поражения коронарныхартерий, при сравнении с контрольной группой (без поражения), независимоповышает лишь число сочетающихся факторов риска. Здесь мы сравнивалибольных, которые имеют поражение коронарных артерий, но степень этогопоражения различна.
Очевидную тенденцию продемонстрировал сахарныйдиабет, однако из-за небольшого числа больных диабетом в изучаемой популяциибольных расчеты не показали достаточной степени статистической значимости.Возможно, эти результаты также объяснимы тем, что действие одних факторов61риска, например, ожирения, потенцировано влиянием других факторов – такихкак артериальная гипертензия.Таблица 12 Распространенность факторов риска у больных с поражением одной,двух и трех коронарных артерийФакторыЧисло пораженных КАPриска1 КА2 КА3 КАЧислобольныхМужчины (%)56 (27,9%)43 (76,8%)61 (30,4%)47 (77,0%)64 (31,8%)47 (73,4%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05ГХС (%)45 (80,4%)50 (82,0%)54 (84,4%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05АГ (%)27 (48,2%)43 (70,5%)57 (89,1%)p 1-2 = 0,01p 2-3 < 0,01Курение (%)41 (73,2%)44 (72,1%)44 (68,8%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05СД (%)8 (14,3%)14 (23,0%)18 (28,1%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,0521 (34,4%)19 (29,7%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,0542 (65,6%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05Отяг.
насл. (%) 12 (21,4%)Ожирение (%)29 (51,8%)32 (52,5%)НФА (%)41 (73,2%)43 (70,5%)46 (71,9%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05НПФО (%)35 (62,5%)38 (62,3%)49 (76,6%)p 1-2 > 0,05p 2-3 > 0,05Примечание:, АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, НПФО –недостаточное потребление фруктов и овощей, НФА – низкая физическаяактивность62100.0%89.1%90.0%80.0%70.5%70.0%60.0%Поражение 1 КА48.2%50.0%Поражение 2 КА40.0%30.0%23.0%20.0%28.1%Поражение 3 КА14.3%10.0%0.0%Артериальная гипертензияСахарный диабетРисунок 12 Распространенность артериальной гипертензии и сахарного диабетау больных с поражением одной, двух и трех КА3.3.2. Сравнение возраста, уровня общего холестерина, систолического АД, ичисла сочетающихся факторов риска в группах больных с поражениемодной, двух и трех коронарных артерийМы определили, что возраст и уровень систолического артериальногодавления имеют статистически значимую связь с многососудистым поражениемкоронарныхартерий.Подробно,результатыстатистическихрасчетоввотношении показателей возраста представлены в таблице 13.
В частности, вгруппе 1 средний возраст составлял 54,0±10,0 лет, несколько уступая этомупоказателю в группе 2 - 55,6±10,6 лет. В 3-й группе пациенты были значительностарше, чем в первых двух - 60,9±9,9 лет. (табл. 13). Мы сравнили средниезначения возраста группы 1 и 2, а также групп 2 и 3 с использованиемоднофакторного дисперсионного анализа (правильное распределение согласноданныманализаКолмогорова-Смирнова).Врезультатебылапоказастатистически значимая разница среднего возраста больных в группах 2 и 3, иотсутствие таковой при сравнении групп 1 и 2 (рис. 13, таб. 13).
На рисунке 13представлено графическое отражение тренда повышения среднего возраста убольных с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Наши63результаты не противоречат уже имеющимся данным, согласно которымвероятность многососудистого поражения коронарных артерий увеличивается свозрастом.Таблица 13 Статистические показатели возраста в группах больных споражением одной, двух и трех коронарных артерийЧислоСтатистические показатели возрастапораженныхСредн.
кВ.Min Max MeMo 1-й3-йКАотклонениекварткварт154,0±10,0337554534662255,6±10,6378157574863360,9±9,9378362675367рp 1-2 > 0,05,p 2-3 < 0,001---Рисунок 13 Распределение показателей возраста у больных с поражением 1,2 и3 КАБольные с многососудистым поражением, также имели более тяжелуюгипертензию, с высокими цифрами АД. Подробно данные представлены втаблице 14.64Таблица 14 Уровень систолического АД в группах больных с поражениемодной, двух и трех КАЧислоСтатистические показатели САДпораженных КАСр.
кв.MinMaxMeMoотклонение1-й3-йквартквартПоражение 1 КА136±18100170130120120150Поражение 2 КА143±20100190140140120160Поражение 3 КА154±15120180160160150160рp 1-2 = 0,1p 2-3 < 0,001Средний уровень САД в группе 1 составил 136±18 мм. рт. ст., тогда как вгруппе 2 он был несколько выше - 143±20 мм. рт. ст. В 3-й группе был выявленсамый высокий уровень систолического АД - 154±15 мм. рт. ст.
Длястатистического анализа при сравнении групп использовался непараметрическийкритерий Крускала-Уоллеса, так как распределение значений САД у больных несоответствовало нормальному (тест Колмогорова-Смирнова р <0,05). В результатемы выявили отчетливую тенденцию при сравнении групп 1 и 2 – р = 0,1, иуверенную статистическую значимость при сравнении групп 2 и 3 – р <0,001. (таб.14.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
