Диссертация (1140036), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Учитывая что возрастом может быть обусловлено более длительноепрогрессирование коронарного атеросклероза, можно предположить что, в целом,нам не удалось обнаружить сколь-нибудь определенной закономерности приоценке связи факторов риска с частотой проксимального поражения ПМЖВ.В целом, при изучении связи факторов риска сердечно-сосудистыхзаболеваний c различными характеристиками поражения коронарного русла, намибыла определена важная корреляция: у пациентов с наличием гемодинамическизначимого поражения коронарных артерий, по сравнению с контрольной группой(с интактными КА), сочеталось больше факторов риска. В данном случае, на нашвзгляд, имеет значение не только число этих факторов у конкретного пациента, нои процесс взаимного потенцирования.
Так, те факторы, которые изолированно неявляются значимыми, в сочетании друг с другом приводят к возрастающемуриску стенозирования КА. В ежедневной клинической практике полученные109результаты могли бы способствовать более эффективному отбору больных передвыполнениеминвазивногоисследованияеслиостаютсясомненияпослеприменения стандартных методов стратификации риска (GRACE, TIMI).Например, у больного с 3 сердечно-сосудистыми ФР может быть низкий рискишемических осложнений по данным этих шкал, но в то же время не исключеноналичие значимого поражения коронарного русла. В таких случаях целесообразнотщательное обследование больного с применением доступных неинвазивныхметодов диагностики ИБС.На основании полученных результатов,мыразработали алгоритм определения показаний для выполнения инвазивнойкоронарографии больным с клиническими проявлениями впервые возникшегоострого коронарного синдрома в зависимости от числа сочетающихся у нихсердечно-сосудистых факторов риска (рис.
38).Рисунок 38 Алгоритм определения показаний и сроков выполнения коронарнойангиографии у больных с впервые возникшим острым коронарным синдромом иразличным числом сочетаемых факторов риска.110Согласно приведенному выше алгоритму, возможно применение 4-хклинических стратегий в отношении целесообразности и степени срочностивыполнения коронарной ангиографии у больных с впервые развившимся острымкоронарным синдром.
Экстренная коронарография выполняется всем пациентам сОКС, сопровождающимся подъемом сегмента ST, что соответствует всеммеждународным рекомендациям по обследованию и лечению ОКСпST. Однако,для пациентов с ОКС без подъема ST нет единого решения вопроса степенисрочности,авнекоторыхслучаях,целесообразностивыполнениякоронарографии. Причиной этому является то, что эти больные представляютсобой довольно разнородную группу.
Для определения стратегии обследованияэтой группы больных, Европейским кардиологическим обществом принятастратификация риска развития инфаркта миокарда и смерти (2015 ESC Guidelinesfor the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistentST-segmenthttps://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/267/2466099).elevation.Критериирискапредставлены в таблице 42.Таблица 43 Критерии риска при остром коронарном синдроме без подъемасегмента STСтепень рискаКритерии рискаГемодинамическая нестабильность, продолжающийсяболевой синдром, жизнеугрожающие нарушенияОчень высокий рискритма,остраясердечнаянедостаточность,динамические изменения сегмента STОтсутствие критериев очень высокого риска, GRACEВысокий риск>140, повышение уровня Тропонинов, динамическиеизменения Т-зубцаОтсутствие критериев очень высокого и высокогориска, сахарный диабет, почечная недостаточность, ФВУмеренный рискЛЖ менее 40%, ранняя постинфарктная стенокардия,ЧКВ или АКШ в анамнезе, GRACE > 109 и < 140Низкий рискОтсутствие всех вышеупомянутых характеристик111В отношении больных с очень высоким и высоким риском также вседостаточно четко определено: им требуется выполнение коронарографии вэкстренном и срочном порядке, соответственно.
Однако, остается неясным, какобследовать пациентов с умеренным и низким риском. Среди таких больныхтакже нередко выявляются осложненные поражения коронарных артерий. Вклиническом примере 2 иллюстрирована ситуация, когда у больного с низкимриском на коронарографии выявлено субтотальное поражение проксимальногосегмента ПМЖВ. Очевидно, такое поражение может в любой момент статьпричиной развития крупноочагового инфаркта, опасных нарушений ритма ипрочих осложнений. В тоже время, результаты нашего исследования показали,что сочетание у больного более 3 факторов риска уверенно коррелирует сналичием гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. Инаоборот,при наличииу больного менее3сердечно-сосудистых ФР,статистически значимой связи получено не было.
В связи с этим, при решениивопроса о проведении коронарографии у больных с умеренным и низким рискомцелесообразно обратить внимание на число сочетающихся факторов риска. Вслучае сочетания 3 и более сердечно-сосудистых ФР, целесообразно выполнениесрочной коронарографии после выполнения необходимого дообследования. Всвою очередь, если у больного менее 3 сердечно-сосудистых ФР, необходимоболее тщательное неинвазивное обследование перед решением вопроса оцелесообразности выполнения коронарографии. В качестве такового возможновыполнение мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий(МСКТ коронарография), нагрузочных тестов.112ВЫВОДЫ1. Высокая степень поражения коронарного русла статистически значимокоррелирует с возрастом больного (>60,6±10; р=0,008; ОШ=1,035) и уровнемсистолического артериального давления (р=0,009; ОШ=1,035).2.
Курение (р=0,004; ОШ=3,8), низкая физическая активность (р=0,009;ОШ=4,1), а также сахарный диабет (р=0,02; ОШ=4,511) – связаны с повышеннымриском развития острой окклюзии коронарной артерии у больных с впервыеразвившимся острым коронарным синдромом.3. Многососудистое поражение коронарных артерий статистически значимочаще выявляется у лиц старшего возраста (>60,9±9,9; р=0,007; ОШ=1,055) и убольных с артериальной гипертензией (р=0,01; ОШ=1,035).4. Сочетание трех и более факторов риска у больных с клиникой впервыеразвившегося острого коронарного синдрома ассоциируется (p=0,0001, ОШ= 1,8)c выявлением гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.5.
Разработанный алгоритм позволяет на основании данных об имеющихся убольных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний определить степеньсрочности выполнения коронарографии пациентам с острым коронарнымсиндромом без подъема сегмента ST на ЭКГ.113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1)Больным с клиническими проявлениями впервые развившегосяострого коронарного синдрома, при наличии таких факторов риска как курение,низкая физическая активность и сахарный диабет, необходимо проведениеантикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии с учетом повышенного рискатромбоза и окклюзии симптом-ответственной коронарной артерии.2)Пациентовпожилоговозрастасартериальнойгипертензиейнеобходимо тщательно готовить к инвазивной коронарографии, в том числе соценкой артерий доступа, так как многососудистое поражение коронарныхартерий и высокая степень поражения коронарного русла в целом, связаны сповышенным риском осложнений и неблагоприятных исходов при выполненииэндоваскулярных вмешательств.3)Больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STна ЭКГ низкого и умеренного риска инфаркта миокарда и смерти, в случаевыявления у них трех и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,целесообразно проводить коронарографию в сроки до 24 ч от моментагоспитализации, минуя такие дополнительные исследования, как стресс-тест.
Этопозволяет ускорить выполнение эндоваскулярного вмешательства, снизив такимобразом риски осложнений, сроки госпитализации и связанные с этимматериальные издержки.114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ– артериальная гипертензияАД– артериальное давлениеАКС– ассоциированное клиническое состояниеАКШ– аорто-коронарное шунтированиеАпоВ– аполипопротеин ВАО– абдоминальное ожирениеГХС– гиперхолестеринемияДАД– диастолическое артериальное давлениеИБС– ишемическая болезнь сердцаИМ– инфаркт миокардаИМбпST – ИМ без подъема сегмента STИМпST– ИМ с подъемом сегмента STИМТ– индекс массы телаЛКА– левая коронарная артерияЛп(а)– липопротеин (а)ЛПВП– липопротеин высокой плотностиЛПНП– липопротеин низкой плотностиНФА– низкая физическая активностьНПФО– недостаточное потребление фруктов и овощейМСКТ– мультиспиральная компьютерная томографияОВ– огибающая ветвьОИМ– острый инфаркт миокардаОКС– острый коронарный синдромОХС– общий холестерин плазмы кровиОКСбпST – ОКС без подъема STОКСпSTОН– ОКС с подъемом сегмента ST– отягощенная по ИБС наследственность115ОТ– окружность талииООКА– острая окклюзия коронарной артерииПД– пульсовое давлениеПКА– правая коронарная артерияПМЖВ– передняя межжелудочковая ветвьСД– сахарный диабетСАД– систолическое артериальное давлениеСН– сердечная недостаточностьССЗ– сердечно-сосудистое заболеваниеУЗИ– ультразвуковое исследованиеФВЛЖ– фракция выброса левого желудочкаФР– фактор рискаХПН– хроническая почечная недостаточностьЦВБ– цереброваскулярная болезньЧКВ– чрескожное коронарное вмешательствоЭКГ– электрокардиографияАСС– American College of CardiologyАHA– American Heart Association116СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Белоножко А.Г., Степанченко А.П., Мымренко С.Н. Состояние коллатеральнойциркуляцииубольныхишемическойболезньюсердца//Украинскийкардиологический журнал. 1997. - №2. – C. 22-24.2. Бойцов С.А., Самородская И.В. Высокая смертность от болезней системыкровообращения в России: адекватны ли подходы к кодированию причин смерти?// Кардиология. 2015.
- № 1. – С. 47-51.3. Бузиашвили Ю.И., Кабулова Р.И., Ханашвили Е.М. и соавт. Особенностипоражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда //Кардиология. 2004. - № 2. - С. 4-7.4. Ганюков В.И., Шилов А.А., Бравве И.Ю., Сусоев Н.И., Шиганцов И.Н.,Левченко Е.А., Демина М.В. Объем жизнеспособного миокарда и коллатеральныйкровоток у больных с окклюзией коронарных сосудов // Ангиология и сосудистаяхирургия. 2010. – Т.10. - №1. – С.30-34.5.
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмомсегмента ST. Российские рекомендации. - М., 2007. — 146 с.6. Заболеваемость населения России в 2007 году. Статистические материалы,Москва. 2008.7. Кардиология. Национальное руководство / Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова / «ГЭОТАР-Медиа», Москва. 2007. - С.43-39.8. Коган-Пономарев М.Я., Самко А.Н., Ходеев Г.В.
Влияет ли предшествующаяинфаркту миокарда стенокардия на его размер, лечение и прогноз? Клиническиеаспекты феномена адаптации к ишемии // Кардиология. 1998. - № 9. – С. 60-64.9. Концевая А.В., Шальнова С.А. Суворова Е.И. и соавт. Модель прогнозированиясердечно-сосудистых событий в Российской популяции: методологическиеаспекты // Кардиология.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
