Диссертация (1140005), страница 6
Текст из файла (страница 6)
На послеоперационном этапе припроведении лучевых методов иследования авторы оценивали сохранениеочагов остеонекроза, наличие новообразованной костной ткани в зонерезекции [12, 13, 14].На первом этапе диагностики остеонекрозов костей лицевого скелета внастоящее время в ведущих лечебных учреждениях страны применяетсярентгенография черепа (РГ), ортопантомография (ОПТГ).
Однако, в связи сналичием эффекта суммации, недостаточно полноценной визуализациейфронтальных отделов челюстей, околоносовых синусов, невозможностьюоценкираспространенностиостеонекротическогопроцесса,состоянияокружающих мягких тканей, классические рентгенологические методики,такие как ОПТГ, РГ черепа, позволяют составить общее представление осостоянии костей лицевого скелета как на до-, так и на послеоперационныхэтапах лечения [104, 105, 135].Современные высокотехнологичные и высокоинформатичные методылучевойдиагностикизначительно(МСКТ,расширяютКЛКТ,спектррадионуклиднаявозможностейдиагностика)рентгенологическогообследования у дезоморфинзависимых пациентов с остеонекрозами лицевогоскелета, в том числе позволяют спланировать оптимальное хирургическоевмешательство [5, 10, 11, 39].МСКТ с возможностью построения различных мультипланарных,трехмерныхреконструкций,позволяетнаэтапепредоперационногообследования пациентов с остеонекрозами лицевого скелета на фонедезоморфиновойзависимостиопределитьлокализациювыявленныхизменений, оценить форму измененной кости, выявить характер илокализациюпатологических переломов, секвестров, изменений костнойструктуры (остеосклероз, остеопороз, «мыльная пена»), периостальныхнаслоений, изменений периодонтальной щели, лунок удаленных зубов,окружающих мягких тканей, оценить степень вовлечения в патологический34процесс стенок каналов нижнечелюстных нервов, ВНЧС, околоносовыхсинусов, носовой полости, других костей лицевого и мозгового отделовчерепа [48].
Применение компьютерной томографии на послеоперационныхэтапах лечения у пациентов с остеонекрозами позволяет провести оценкуобъема проведенного хирургического лечения, состояния установленныхэндопротезов и имплантатов, сохранение патологического процессакостяхлицевогоскелета,выбратьнаиболееоптимальнуювтактикудальнейшего ведения пациента.Сложноститомографииввприменениипослеоперационноммультиспиральнойпериодемогуткомпьютернойбытьсвязанысвозникновением артефактов от никелид титановых эндопротезов нижнейчелюсти, других металлоконструкций, которые, в свою очередь, затрудняютоценку состояния костей черепа 104.Таким образом, компьютерная томография, на настоящий момент,остается ведущим методом в диагностике остеонекрозов лицевого скелета унаркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин 48.В последнее десятилетие на территории РФ, преимущественно вкрупных городах, широкое распространение получила методика конуснолучевой компьютерной томографии 27, 44, 45, 86, 117, 131, 136, 148.Относительно новая для Российской Федерации, КЛКТ представляетсобойсочетаниецифровойортопантомографииикомпьютернойтомографии, с присущими для этих методов достоинствами и отсутствиемсущественных недостатков 24, 47,133.
Главными отличиями от МСКТявляются форма пучка рентгеновского излучения – вместо узкогоколлимированного пучка Х-лучей, характерного для объемной спиральнойкомпьютерной томографии, при КЛКТ применяется луч конической формы,который за один оборот в 360 градусов вокруг головы пациента позволяетисследоватьопределенныйанатомическийобъем,такжеформа35реконструкции области исследования – вместо цилиндрической, при КЛКТформа реконструкции сферическая 40, 83, 117, 132.Одним из специфических технических параметров конусно-лучевыхкомпьютерных томографов является поле зрения исследования FOV (field ofview).
В современных КЛКТ томографах FOV составляет до 250х300 мм. Врезультате одного оборота системы вокруг головы пациента, занимающего всреднем 15 секунд, получается объем данных, достаточный для анализавсего лицевого скелета пациента. Анатомические данные представлены втрехвзаимно-перпендикулярныхплоскостях,ввидетрехмернойреконструкции 53, 67, 132, 161, 165.К преимуществам методики КЛКТ относится более низкая лучеваянагрузка в сравнении с мультиспиральной компьютерной томографией, чтоявляется важным фактором при необходимости проведения неоднократныхисследований, в том числе в послеоперационном периоде. Также припроведенииКЛКТотмечаютсяменеевыраженныеартефактыотметаллических элементов 35, 76, 109, 128.СущественнымнедостаткомКЛКТявляетсянекорректнаявизуализация мягких тканей челюстно-лицевой области 44, 45, 60, 117.Внастоящийдиагностическуюмоментотсутствуютэффективностьпубликации,конусно-лучевойотражающиекомпьютернойтомографии у пациентов с остеонекрозами на фоне дезоморфиновойзависимости на до- и послеоперационном этапах лечения.В исследовании Е.В.Ураковой и О.В.
Нестерова (2014), посвященномувыбору оперативного лечения больных с дезоморфиновой зависимостью,всем пациентам помимо ортопантомографии и компьютерной томографиипроводилась сцинтиграфия лицевого скелета для определения уровнянакопления РФП в очагах воспаления. У всех пациентов, независимо отстажа приема наркотического средства, определялось выраженное очаговое,неравномерное повышенное накопление РФП в очаге воспаления. При36уменьшении воспалительной реакции отмечалось понижение накопленияРФП в данных очагах. На основе представленного исследования авторырекомендовали ввести в комплекс диагностических методов сцинтиграфиюлицевогоскелетавкачествеметодаконтроляпроводимойпротивовоспалительной терапии, и определения границ хирургическоговмешательства по зоне демаркации воспаления при планировании резекциинижней челюсти [126].Однако, до сих пор не существует единого мнения о местерадионуклидных методов диагностикив определенииостеонекрозовлицевого и других отделов скелета у пациентов с дезоморфиновойзависимостью, как на до-, так и на послеоперационном этапах лечения, такженетчеткихкритериеввозможностипримененияконусно-лучевойкомпьютерной томографии на различных этапах ведения пациентов даннойгруппы.Всовременныхпубликацияхнедостаточноинформацииокомплексной лучевой диагностики остеонекрозов лицевого скелета унаркозависимых пациентов на фоне употребления дезоморфина на всехэтапах лечения, выборе оптимального метода на каждом этапе для каждогоконкретного пациента.37Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВС ОСТЕОНЕКРОЗАМИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА НА ФОНЕНАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ2.1. Общая характеристика собственного материалаВ представленной работе проанализированы результаты комплексноголучевого обследования 108 пациентов, в возрасте от 18 до 51 года, ванамнезе употреблявших дезоморфин. В период с 2014 по 2017 годы всепациенты наблюдались, проходили лечение на кафедре челюстно-лицевойхирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Лучевые методы исследованиявыполнялись в УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и УКБ № 1Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова на базе Кабинета рентгеновскойкомпьютерной томографии Российско-Японского центра визуализации.Пациенты в научно-исследовательской работе были распределены пополу и возрасту следующим образом (табл. 1).Таблица 1 Распределение пациентов в исследовании по полу и возрастуВозраст/полМужскойЖенскийВсегоАбс%Абс%Абс%18-25 лет87,443,71211,126-35 лет5954,71110,27064,836-45 лет2321,321,82523,246-51 лет10,90010,9Всего9184,31715,7108100Исходя из представленной таблицы видно, что среди всех пациентов сдезоморфиновой зависимостью (n=108; 100%) отмечалось преобладаниемужского пола (n=91; 84,3%), преимущественно молодой возрастной группы38от 26 до 35 лет (n=59; 54,7%).
Тогда как количество женщин среди всехвозрастных групп оказалось относительно невелико и составило 17 человек(15,7%).По результатам клинического (общего и стоматологического) осмотра ижалоб пациентов на дооперационном этапе лечения было выявленопоражение костей лицевого скелета в следующем соотношении (рис. 1):Рисунок 1 Распределение пациентов по данным клинического осмотра пововлечению в патологический процесс костей лицевого скелетаНа представленной диаграмме видно, что наиболее часто у пациентов,употребляющихдезоморфин,поданнымклиническогоосмотранадооперационном этапе лечения определялся остеонекроз в нижней челюсти(n=53; 49,1%).2.2. План обследования пациентов с остеонекрозами лицевого скелета надо- и послеоперационном этапах леченияВсем пациентам при поступлении в клинику на дооперационном этапебыло проведено полное клинико-лабораторное обследование, включившее всебясборанамнестическихданных(длительностьупотребления39дезоморфина), сбор жалоб, общий и стоматологический осмотры, общий ибиохимический анализы крови, анализ крови на HBsAg, Anti-HCV, ВИЧинфекцию и сифилис.
Все пациенты на дооперационном этапе былинаправленыналучевыеметодыисследования:ортопантомографию,рентгенографию черепа, мультиспиральную компьютерную томографию. 61пациенту также была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография(56%), 25 пациентам – радионуклидная диагностика (однофотоннаяэмиссионная компьютерная томография, планарная сцинтиграфия) (23%)(рис.
2.).После анализа полученных данных комплексного клинико-лучевогообследования на дооперационном этапе всем пациентам было проведенохирургическое лечение различного характера и объема.Первичная консультация челюстно-лицевого хирургаКлинико-лабораторное обследованиеСборанамнеза,жалобКлиническийосмотрЛабораторныеанализыКонсультацииспециалистов (принеобходимости)Комплексное лучевое обследование на дооперационном этапеРентгенографиячерепа(n=108;100%)Ортопантомография(n=108; 100%)Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(n=108; 100%)Конусно-лучеваякомпьютернаятомография (n=61;56%),Радионуклиднаядиагностика(n=25; 21%)Рисунок 2 Схема комплексного клинико-лучевого обследования надооперационном этапеЧерез 7-14 дней после оперативного лечения 71 пациенту (65,7%) былопроведено лучевое обследование (классические рентгенологические методы,МСКТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
