Диссертация (1140005), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Помимо развития стойкойинвалидизации данной группы населения, уровень смертности достигал 20%. Как правило к спичечному производству привлекались женщины, дети иподростки. Так, российский хирург А. Мартынов в своем диссертационномисследовании «К вопросу о полном и почти полном удалении обеих верхнихчелюстей»(1894)зафиксировал4случаясмертельногоисходаизпредставленных 14 пациентов с фосфорными остеонекрозами челюстей [31].15Г.Ф. Брунс в 1880 году на заседании Хирургического сообщества вМоскве в своем докладе «Фосфорное омертвление лицевых костей» сообщало тысячах работников спичечного производства, в той или иной степенипострадавших от воздействия фосфора [22].Всего, в период с 1896 по 1905 гг.
на территории Австро-Венгрии былоофициально зарегистрировано около 400 случаев развития остеонекрозовчелюстей на фоне фосфорной интоксикации. Первое подробное описаниеслучая фосфорного остеонекроза челюстей на территории РоссийскойИмперии принадлежало лейбмедику, тайному советнику,докторумедицины и хирургии – И.Ф. Рюлю. Российский медик И.И. Малюшицкий всвоих трудах в 1863 году отмечал высокую заболеваемость фосфорнымостеонекрозом у работников, занятых на производстве спичек, и веществ длятравли мышей, которые также содержали фосфор. Таким образом,прослеживалась прямая связь развития специфических остеонекрозовчелюстей у работников спичечных фабрик с использованием фосфора.В 1844 году австрийский химик А.
Фон Шроттер открыл аморфный(красный) фосфор. Начиная с 1870 года многие европейские страны(Финляндия,Дания,Франция,Швеция,Голландияит.д.)взаконодательном порядке стали вводить запрет на использование белого(желтого) фосфора на спичечных фабриках. В 1906 году вступила в силуБернская конвенция по запрещению применения белого (желтого) фосфор впроизводстве спичек. В Российской Империи первая фабрикаспичек, вкоторых белый (желтый) фосфор заменили на красный, была построена в1890 году.
Однако, профессор И.А.Бегельман в своей работе «Фосфорныйнекроз челюстей» (1934) отметил, тот факт, что данная патологияразвивалась также у рабочих, имевших контакт с красным (аморфным)фосфором, который часто содержал в себе примесь желтого [13].Такимзапретительныхобразом,мерпослеповведенныхиспользованиюпредупредительныхфосфорадляиспичечного16производства, случаи развития фосфорного остеонекроза челюстей былисведены практически к 0 [2, 3, 52, 73].Однако, в последние два десятилетия на территории РФ и странбывшего СССР участились случаи выявления изменений костей лицевогоскелета, схожих с теми, которые возникали ранее у рабочих спичечныхфабрик.
Данный вид остеонекроза отмечался у людей, преимущественномолодой возрастной группы, употреблявших внутривенно токсичный,синтетический наркотический препарат дезоморфин, в состав которого,помимо кодеина, щелочи, соляной кислоты, ацетона и других химическихкомпонентов,такжевходиткрасныйфосфор,получаемыйприсоскабливании с боковых отделов спичечных коробков.1.2 Распространенность и медико-социальный аспект фосфорныхостеонекрозов костей лицевого скелетаНастоящим бичом начала XXI века явилось массовое употреблениежителямирегионовРоссийскойФедерацииистранСодружестваНезависимых Государств дешевых синтетических фосфорсодержащихнаркотиков на основе кодеина, с добавлением высокотоксичных илегкодоступных химических веществ.
К такому наркотическому средствуотносится дезоморфин, более известных в кругах наркоманов как«Крокодил», «Деза», «Седло» и т.д. [59].Наибольший всплеск кодеиновой наркомании начался с 2007 года, всвязи с тем, что героиновая наркомания была взята под жесткий контрольорганами по борьбе с наркобизнесом. Cнижение доступа к «традиционным»наркотическим средствам (кокаин, героин, гашиш, марихуана) обусловленоразличными мероприятиями ГУКОН МВД России (до 5.04.2016 г. ФСКНРоссии), также высокой стоимостью данных наркотических средств [30,141].Дезоморфин оказался легок в изготовлении, время приготовления всреднем занимало 45-50 минут, средняя цена за одну дозу составила менее17300 рублей. Способы приготовления данного наркотического препаратанаходились в свободном доступе в сети Интернет.Если в 2007 году дезоморфин эпизодически употребляли в 19субъектах РФ, то к 2009 году его употребление наркоманами сталорегулярным в 60 регионах.
За этот период также выросло количествонаркотических притонов: в Забайкальском крае – в 30 раз, в ЯмалоНенецком АО – в 7 раз, в Костромской области – в 6 раз, в Архангельскойобласти – в 5 раз. В 2010 году общее количество изъятого дезоморфинавозросло в 7 раз, что составило 112 миллионов разовых доз [170].В связи с угрозой развития эпидемии дезоморфиновой наркомании с 1июня 2012 года в России вступило в силу постановление ПравительстваРоссийской Федерации № 599 от 20 июля 2011 г. «О мерах контроля вотношении препаратов, которые содержат малые количества наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, включенных в переченьнаркотическихсредств,психотропныхвеществиихпрекурсоров,подлежащих контролю в Российской Федерации», в соответствии с которымустанавливается рецептурный отпуск препаратов с малым содержаниемкодеина или его солей [77].
Отмечено, что в период с 2011 по 2013 гг.включительно, выявлено снижение количества продаж кодеинсодержащихлекарственных препаратов на территории субъектов Российской ФедерацииЦФО с 16 090 191 упаковок до 1 917 712 [74, 75].Случай употребления «крокодила», или «крока», как называют егонемцы, был зафиксирован в немецком городе Бохуме [21]. В 2012 годунорвежская полиция расследовала эпизоды распространения дезоморфина наулицах города Тромсё. В 2013 году в США зарегистрированы единичныеслучаи употребления наркотика в штате Аризона и в городе Джолиет, штатаИллинойс [137].
Однако, до 2014 года не было зарегистрировано ни одногоофициально подтвержденного экспертами случая употребления дезоморфинана территории стран Западной Европы и США [155]. Таким образом,18широкого распространения в странах Европы и на территории СоединенныхШтатов Америки дезоморфин не получил.На территории Украины, Белоруссии, Казахстана, Армении и др.наибольшую популярность приобрел синтетический наркотический препаратпод названием первитин, среди наркоманов также известный как «Винт»,«Мет», «Штрек», «Лед», «Заводка», «Бензин» и др.
В состав первитинатакже входит красный фосфор, обязательными компонентами являютсяэфедрин, кристаллический йод, метамфетамин [33, 41, 49].К 2014 году доля дезоморфина в структуре опиатной наркомании натерритории РФ упала с 25 до 1 процента. С начала 2015 года ФСКН России в4 раза сократила количество наркопритонов, практически свела к нулюкустарное производство дезоморфина[25]. Несмотря на введенныезаконодательные меры по борьбе с кодеиновой наркозависимостью, впоследние годы (2014-2018 гг.) в ведущие лечебно-диагностическиеучреждения ежедневно поступают лица молодого и трудоспособноговозраста, употребляющие дезоморфин.Длительное внутривенное введение дезоморфина приводит к развитиюраспространённых зон остеонекроза лицевого скелета, с последующимразвитием стойких деформаций челюстно-лицевой области.
Лечение даннойпатологиизаключаетсявпроведениирадикальныхоперативныхвмешательств в пределах здоровых тканей, в ряде случаев с установкойсетчатых имплантатов и индивидуальных эндопротезов из никелид титана. Впослеоперационном периоде также возникает необходимость коррекциипроведенного хирургического лечения, проведении повторных оперативныхвмешательств, что, в результате, приводит к инвалидизации, резкомуснижению качества жизни и социальной дезадаптации данной группыпациентов [12, 105, 106].191.3 Этиология и патогенез фосфорных остеонекрозов костей лицевогоскелетаОткрытие фосфора относится к 1669 году. При очередной попыткеотыскать философский камень немецкий алхимик Хенниг Бранд открылхорошо горящее и светящееся в темноте вещество впоследствии названноеим phosphorus mirabilis (с лат.
«чудотворный носитель света»). Позже, в 1743году, немецкий химик Андреас Сигизмунд Маргграф разработал иопубликовал способ получения этого вещества с использованием мочи,песка, фосгенита и угля [23, 116, 142].Элементарный фосфор в обычных условиях представлен в виденескольких аллотропических модификаций главными из которых являютсябелый, желтый, красный и металлический фосфор.Фосфор является неотъемлемой частью метаболизма в организмечеловека. Общее содержание фосфора в организме человека составляет до500 гр. у мужчин и до 400 гр.
у женщин [1,107, 108, 129].По данным литературы известно, что фосфор, в том числе желтый икрасный, оказывает выраженное токсическое воздействие на организмчеловека [37, 122, 123, 124]. Особенно отмечено гепатотропное воздействиежелтого фосфора с развитием в последующем необратимых измененийпечени вплоть до цирроза [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].Также по данным ряда исследований было доказано, что придлительной интоксикации соединениями фосфора в костной системеотмечаются необратимые изменения: обызвествление костной ткани подростковой зоной, повышенное отложение фосфатов с сужением иоблитерациейкомпонентовостеона,нарушениенормальногокровоснабжения и питания костной ткани и прилежащей надкостницы [92,93, 94, 95, 96, 97, 150].
В ходе проведенных исследований было выдвинутопредположение о том, что все вышеперечисленные изменения структрурыкостной ткани связаны с нарушением процессов ремоделирования [43, 46,20135, 146, 147].Ремоделирование – это процесс локальной резорбции и формированиякостной ткани в определенные временные периоды в небольших блокахкости посредством основной мультиклеточной единицы. Ремоделированиекостной ткани, как правило, осуществляется в соответствии с действующимина кость нагрузками.
Ежегодно обновляется около 4-10% общего объемакостной массы. Этот процесс регулируется количеством и активностьюкостных клеток: остеокластов, остеобластов, остеоцитов, покровных клеток[51, 84, 134].Процесс ремоделирования костной ткани происходит в несколько фаз:активация, резорбция, реверсия, формирование (остеогенез). В каждой изпредставленных фаз ведущую роль играют те или иные клетки.
Циклыремоделирования возникают в среднем 1 раз в 2-3 года в каждой единицеостеона как трабекулярных, так и кортикальных костей. Длительностькаждого цикла составляет от 100 до 200 дней. Полное ремоделирование всехотделов скелета у человека происходит каждые 10 лет [32, 66, 134].Ремоделирование костной ткани является сложным процессом, которыйконтролируется различными факторами [66, 84, 138, 151].В настоящий момент считается, что отсутствие нормальной резорбцииссохранениемпроцессаостеогенезаипоследующеенарушениевосстановления повреждённых костных структур, приводят к развитиюостеонекроза лицевого скелета, преимущественно в челюстях [127, 140, 144,145, 160, 164].По данным различных исследований было выдвинуто предположение,что у людей, страдающих хронической интоксикацией фосфором, за счетнарушенного кровоснабжения и сниженного ремоделирования, костнаяткань не способна к процессам нормального восстановления, в том числе приналичии воспалительных изменений в челюстях таких как периодонтиты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
