Диссертация (1140005), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Врезультате чего развиваются специфические воспалительные изменения по21типу остеонекрозов [152, 153, 154].Наиболее часто фосфорный остеонекроз развивается в костях лицевогоскелета, преимущественно в нижней челюсти, что обусловлено, каксчитается, рядом анатомических особенностей ее строения (наличиеплотных кортикальных пластинок, трабекулярной ткани низкой плотности,хорошо развитой лимфатической сети).
Также нижняя челюсть являетсяединственнойподвижнойкостьюлицевогоскелета,имеющаянепосредственный контакт с окружающей средой, активно участвующая вакте жевания, склонная к развитию травматических и воспалительныхизменений за счет частого наличия кариозных дефектов, некорректнопроведенного стоматологического лечения.
Последние факты можно отнестии к верхней челюсти. Также выявлено, что процессы ремоделирования вкостных тканях обеих челюстей протекают до 10 раз больше, чем в костяхдругих отделов человеческого скелета. Таким образом, кости лицевогоскелета более склонны к отложению соединений фосфора, который являетсяраздражителем остеобластов, в свою очередь вызывает оссификациютрабекулярной костной ткани, сужение костномозгового канала, развитиепериостальных реакций, что соответствует картине остеонекроза костейлицевого скелета [149, 166, 167, 169].Многочисленные данные, полученные С. Рузутдиновым с соавторами(1982, 1984, 1985, 1988), показали что при хронической интоксикациифосфором и его соединениями, изменения затрагивают не только костнуюткань челюстей, зубные ряды, также слизистую оболочку ротовой полости,ткани периодонта, вызывают снижение болевого порога чувствительности[92, 93, 94, 96].Таким образом, несмотря на наличие ряда вопросов о возникновенииостеонекрозов лицевого скелета у пациентов, употребляющих дезоморфин,ключевымэтиологическимипатогенетическимфакторомразвитияпатологического процесса считается накопление фосфора, входящего в22состав данного наркотического препарата [33, 61, 63, 65, 68, 78, 79, 80, 87].1.4.
Клинические и рентгенологические особенности остеомиелитовкостей лицевого скелета различной этиологииНаркотическая зависимость во все времена являлась одной из самыхострых социальных проблем, в той или иной степени влияющей наэкономическое развитие и культурный уровень общества.Начало XX века для России ознаменовалось появлением новойгруппы синтетических высокотоксичных наркотикотических препаратов наоснове смеси кодеина, средств бытовой химии, и ряда других доступныхкомпонентов.
Начиная с 2003 года на всей территории РФ, особенно в рядееерегионов, выявлена тенденция к увеличению количества лиц,употребляющих синтетические внутривенные наркотические средства, вчастности дезоморфин. Как правило, к таким лицам относятся людимолодого возраста, с низким уровнем образования.После различного периода употребления дезоморфина (по разнымданным от 2 месяцев до 10 лет) у всех пациентов развиваются атипичнопротекающиеостеомиелитыкостейлицевогоскелетапотипуостеонекрозов, неподдающиеся стандартным схемам лечения, склонные крецидивам [12, 13].За специализированной помощью в лечебные учреждения пациенты,употребляющие дезоморфин, поступают, как правило, на поздних сроках, собширными деструктивными процессами челюстно-лицевой области. Что, всвоюочередь,увеличиваетобъемнеобходимогооперативноговмешательства, ухудшает прогноз в послеоперационном периоде, вконечном итоге приводит к инвалидизации, снижению качества жизнипациентов, к летальному исходу [58].Таким образом, остается актуальным вопрос ранней диагностикиостеонекрозов,связанныхсупотреблениемдезоморфина,дифференциальной диагностики с различными формами остеомиелитов.23В мировой и отечественной литературе широко освещены такие видыостеомиелитов, как одонтогенный, травматический, бисфосфонатный идругие.Наиболее частая разновидность остеомиелита челюстно-лицевойобласти – одонтогенный.
В большинстве случаев одонтогенной остеомиелитчелюстей возникает при проникновении патогенной микрофлоры из очагавоспаления костной ткани при периодонтите, периостите, при нагноениикист, как осложнение альвеолита и др. Объем поражения костной тканиопределяется вирулентностью микрофлоры, уровнем иммунологической испецифическойреактивностиорганизмапациента,функциональнымсостоянием и анатомо-топографическими особенностями челюстей [110].При осмотре определяется отек и болезненность прилежащей слизистойоболочки, гнойное отделяемое из десневого кормана и под надкостницей,выявляется периостальная реакция, преимущественно линейного, режеслоистого характера, отек прилежащих мягких тканей.
Рентгенологическиепризнаки костно-деструктивных изменений пораженной челюсти приодонтогенном остеомиелите отмечаются в среднем через 2 недели отмомента возникновения [29, 110, 113, 130].Травматическийостеомиелитсоставляетоколо8%всехостеомиелитов челюстно-лицевой области, в основном возникает какосложнениеприиммобилизациипереломекостныхнижнейчелюстипринекорректнойотломков, инфицирования областитравмы,наличии зубов или остаточных корней зубов в зоне перелома, снижениииммунологической реактивности организма пациента.
Клиническая картинатравматического остеомиелита менее интенсивная, чем при одонтогеннойформе. Острая стадия развивается на 3-4 сутки после перенесенной травмы.В этот период повышается температура тела, появляется слабость,усиливается боль в области перелома, в окружающих мягких тканяхувеличивается отёк. Открывание рта ограничено. Рентгенологическими24признаками, характерными для травматического остеомиелита являются:наличие деструкции костной ткани в зоне перелома, секвестрация краевыхотделов костных отломков, отсутствие консолидации [20, 38, 72, 85].Бисфосфонатныйостеонекрозчелюстей–осложнениеантирезорбтивной терапии при лечении остеопороза, ряда онкологическихзаболеваний и т.д.
Состояние характеризуется некрозом, оголением участкакостнойтканичелюсти,сохраняющимисяболее8недель,спрогрессированием деструктивных процессов, также при условии отсутствияанамнестических данных о лучевой терапии в области головы [159].Клиническим признаком бисфосфонатного остеонекроза челюстиявляется наличие участка оголенной костной ткани желтоватого или тёмнокоричневого цвета. Как правило, поражается нижняя челюсть [115, 153, 157,158].
В ряде случаев остеонекроз протекает с выраженной воспалительнойреакцией с формированием абсцессов и свищевых ходов, развитиемпародонтита, появлением патологической подвижности зубов. Иногдавоспалительный процесс принимает хроническую вялотекущую форму спериодическимиобострениями,рентгенологическимостеонекроза,признакам,относятся:безтенденциихарактернымпротяжённаязонадлякизлечению.Кбисфосфонатногодеструкциибезчеткойдемаркационной линии, чередование участков остеосклероза и остеопороза(так называемая «мыльная пена»), секвестрация, возможность развитияпатологического перелома челюсти, также вовлечения в патологическийпроцесс верхнечелюстных синусов, крылонёбных отростков клиновиднойкости, бугров верхней челюсти [112, 114, 115, 125, 139, 163].Данный вид остеонекроза по клиническим и рентгенологическимпризнакам наиболее схож с дезоморфиновыми остеонекрозами.Однако, остеонекрозы челюстно-лицевой области у пациентов снаркотической (дезоморфиновой) зависимостью характеризуются рядомособенностей в этиологическом, клиническом, рентгенологическом аспектах.251.5.
Клинические особенности остеонекрозов лицевого скелета на фонеупотребления дезоморфинаКак правило, развитие остеонекротических изменений в лицевомскелетеупациентов,употребляющихдезоморфин,начинаетсясостоматологического вмешательства – экстракции зуба. Высокий процентналичия патологических изменений зубов (кариес, пульпиты, периодонтиты)у таких пациентов связан с низким качеством или полным отсутствиемнадлежащей гигиены полости рта, неудовлетворительными бытовымиусловиями, низким социально-экономическим статусом. В результате этогоединственным способом лечения патологически измененного зуба являетсяего удаление. Накопление в костях лицевого скелета фосфора, низкийиммунныйстатуспациентаиприсоединениевторичнойинфекцииобусловливает развитие остеонекрозов [12, 68, 69, 70, 81, 82, 143].Послеэкстрациизубаопределяетсялункабезтенденциикзаживлению, в ряде случаев с гнойным содержимым. Пациенты, какправило, предъявляют жалобы на наличие гнойного отделяемого со стойкимнеприятным запахом, болевой симптом различной степени выраженности,асимметрию лица, отек окружающих мягких тканей с наличием в рядеслучаев свищевых ходов с гнойным отделяемым, фрагментами костнойткани (секвестрами), при развитии патологического перелома нижнейчелюсти отмечается нарушение прикуса [4, 6, 7, 8, 26, 33, 34, 118, 119, 120].После удаления зуба у пациентов отмечается оголение костной тканиальвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижнейчелюсти, иногда и того и другого.
Оголенные участки имеют окраску отсветло-коричневой до коричнево-зеленой. Для остеонекрозов лицевогоскелета,связанныхсупотреблениемдезоморфина,характерно:мультифокусное поражение и тенденция к распространению деструктивногопроцесса,несмотрянеэффективностьнапроведенныеконсервативныххирургическиеметодовлечения,вмешательства,склонностьк26рецидивам, секвестрация, отсутствие четких демаркационных линий,развитие патологических переломов челюстей, периостальные реакции спреобладанием выраженных слоистых, «муфтообразных» периоститов,патологические изменения со стороны мягких тканей челюстно-лицевойобласти (свищевые ходы, флегмоны) [6, 41, 51, 56, 99, 101, 102].В исследованиях В.А.
Маланчука (2007, 2010, 2012, 2014), А.Л.Иващенко (2009), Е.М. Басина (2012, 2013, 2015, 2017)и ряда другихавторов гистологически определено, что остеонекротические изменениялицевогоскелетараспространялисьрентгенологическиопределенныхзазонпределыранеепатологическогоклинико-процессасраспространением очагов деструкции костной ткани за пределы челюстей иразвитием процессов в клиновидной, скуловых, височных, лобных и другихкостях черепа [9, 10, 11, 12, 41, 51, 54, 56, 57, 64, 81, 82].К особенностям остеонекрозов лицевого скелета, связанных сдезоморфиновой зависимостью, относятся: прогрессирование и хронизацияпроцесса, распространение за пределы челюстных костей, диффузность,мульфокусность паражений, отсутствие эффекта от консервативной терапии,частые осложнения в послеоперационном периоде [56, 58, 121].Атипичнаяосложнения,клиническаянизкийуровенькартина,затяжноеиммунитета,течение,наличиегнойныесопутствующейпатологии и поздняя обращаемость за медицинской помощью пациентов,употребляющих дезоморфин, затрудняют своевременную диагностикуостеонекрозов лицевого скелета, выбор объема оперативного вмешательства.Все это повышает частоту развития осложнений, снижает качествооказываемого лечения и качество жизни пациентов в дальнейшем [4, 118].Таким образом, для уменьшения частоты развития осложнений,повышения качества хирургического лечения, улучшения прогноза впослеоперационномпериодецелесообразноприменение27высокотехнологичныхивысокоинформативныхметодовлучевойдиагностики как на до-, так и на послеоперационном этапе лечения.1.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
