Диссертация (1140005), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Лучевая диагностика остеонекрозов лицевого скелета у пациентовс дезоморфиновой зависимостьюПервые статьи о рентгенологических особенностях остеонекрозовчелюстей на фоне дезоморфиновой зависимости относятся к 2006 году(Маланчук В.А., 2006). В дальнейшем с проблемой своевременнойдиагностики, лечения, послеоперационного контроля у пациентов схроническим употреблением синтетических кодеинсодержищих препаратовстолкнулисьврачиразличныхспециальностей:врачи-стоматологи(терапевты, хирурги, ортопеды), челюстно-лицевые хирурги, нейрохирургии,рентгенологи.В своих работах А.А.
Тимофеев со соавторами (2008, 2009) прианализерентгенограммлицевогоскелетаотмечаетналичиеочаговостеопороза челюстей и замедленное формирование крупных секвестров,отличающие остеонекроз у наркозависимых пациентов, употребляющихсинтетические наркотические препараты, от традиционного одонтогенногоостеомиелита [118, 121]. По данным исследования Е.И. Дерябина (2010), упациентовсостеонекрозаминафоненаркотическойзависимостиопределяются «гнездные» очаги разрежения костной ткани челюстей, приэтом не отмечаются четко выраженная секвестрация и демаркационныезоны,вцеломрентгенологическаякартинасравнимаскартиной,характерной для радионекроза [34].Е.А.
Егорова с соавт. (2010) в ходе анализа компьютерных томограмми данных ультразвуковых исследований у иммуннодефицитных пациентов состеонекрозами челюстей на фоне наркотической зависимости, алкоголизма,интоксикации, лучевой и полихимиотерапии получила следующие данные:длительноепротеканиераспространению,патологическогообразованиесвищей,процессасинфильтратов,тенденциейксептических28осложнений, патологических переломов нижней челюсти, формированиебахромчатых периостальных реакций, патологических подвывихов головоксуставных отростков, расширение периодонтальных щелей, отсутствиедифференцировки окружающих мягких тканей [36].При анализе на дооперационном этапе ортопантомограмм, в рядеслучаевданныхдентальнойкомпьютернойобъемной)утомографиипациентов,в(мультиспиральнойанамнезеилиупотреблявшихсинтетические наркотические препараты, И.С.
Зориной (2012) быловыявлено наличие обширных костно-деструктивных участков с выраженнойпериостальной реакцией, крупных единичных секвестров,быстрымраспространением патологического процесса по нижней челюсти до уровняголовок мыщелковых отростков, на верхнюю челюсть, с возникновением вряде случаев осложнений в виде патологических переломов и подвывиховВНЧС. На первом этапе обследования авторами было рекомендованопроведение цифровой ортопантомографии, при необходимости полученияболее детальной информации изменений костных структур – применениемультиспиральной компьютерной томографии или дентальной объемнойтомографии, а для оценки мягких тканей области исследования – проведениеультразвукового исследования (УЗИ) [39].Рядавторовприанализерентгенограммчерепа,челюстей,околоносовых синусов, ортопантомограмм, компьютерных томограммчерепа, выделяли следующие признаки, характерные для остеонекрозов нафоне употребления синтетических наркотических препаратов: наличиепустых лунок, расширенных периодонтальных щелей у сохранных зубов,большая протяженность, диффузность патологического процесса, отсутствиедемаркационных зон, наличие чередования участков остеопороза иостеосклероза с формированием картины так называемой «мыльной пены»,развитие патологических переломов нижней челюсти, формированиеразличных форм периостальных реакций, в том числе массивных, слоистых,29так называемых «муфтообразных», которые располагались вокруг тела, угла,ветви нижней челюсти с одной или с двух сторон.
В ряде случаев отмечалосьпоражение верхней челюсти – от локального очага деструкции до тотальногопоражения с вовлечением околоносовых синусов, клиновидной кости [5, 12,41, 55, 56, 57, 62, 71, 78, 87, 118].При анализе данных МСКТ рядом автором также были определеныследующиерентгенологическиеособенностиостеонекрозовнафонедезоморфиновой зависимости: распространение патологического процессана другие кости челюстно-лицевого скелета (сошник, клиновидную,скуловые, височные кости), наличие отдельных очагов деструкции слокализацией в различных анатомических областях,распространениепроцесса за пределы первичного очага манифестирует появлением участкаостеосклероза, возникновение очагов остеопороза с тенденцией к слиянию ираспространению, на фоне которых определяются очаги деструкцииразличных размеров с формированием секвестров большого размера безчеткой дифференциации на губчатые или корковые,периостальныенаслоения (бахромчатые или «муфтообразные») охватывают нижнюючелюсть по внешней и по внутренней поверхностям, способствуяувеличениюобъемакости.Припроведениирентгенологическихисследований в послеоперационном периоде выявлена склонность кпоявлению новообразованной костной ткани по типу бахромчатогопериостита [41, 56, 105, 106, 118, 121].Первая попытка классифицировать остеонекротические изменениякостейлицевогоскелетаприанализеданныхмультиспиральнойкомпьютерной томографии предложена В.А.
Маланчуком c соавторами в2012 году, включала в себя 3 формы остеонекрозов нижней челюсти взависимости от преобладания процессов деструкции, пролиферации, ихсочетания, также степени демаркации, характера периостальных наслоений[57]:301. Деструктивно-продуктивная форма с преобладанием деструктивногокомпонента: с наличием линейного периостита (незавершенная демаркацияочага поражения/завершенная демаркация очага поражения); с наличиемлинейногопериоститаибахромчатогопериостита(незавершеннаядемаркация очага поражения/завершенная демаркация очага поражения); ссохранением непрерывности; с резорбтивным переломом челюсти.2. Деструктивно-продуктивная форма с преобладанием продуктивногокомпонента: с наличием линейного периостита (незавершенная демаркацияочага поражения/завершенная демаркация очага поражения); с наличиемлинейногопериоститаибахромчатогопериостита(незавершеннаядемаркация очага поражения/завершенная демаркация очага поражения); ссохранением непрерывности; с резорбтивным переломом челюсти.3.
Деструктивная форма без периостальной реакции с завершеннойдемаркацией.В.А. Маланчук с соавторами (2012) предположил, что развитиелинейной формы периостита свидетельствует о начале заболевания, легкомтечении патологического процесса, наличие бахромчатой периостальнойреакции—онеоднократнорецидивирующемпроцессе,егопрогрессировании.
Наличие сочетания обоих видов периостальной реакцииавтор расценивал, как признак появления нового очага остеонекроза илипрогрессирования,рецидивапатологическогопроцессанаучасткепервичного очага [57].Е.М. Басиным (2012) в ходе ряда исследований была предложенаклинико-рентгенологическаяклассификацияостеонекрозовчелюстныхкостей. По данной класификации каждый квадрант нижней челюсти условноразделен на 4 части: I – подбородочный отдел нижней челюсти отцентрального резца до клыка на соответствующей стороне; II часть – телонижней челюсти; III – угол нижней челюсти, образованный горизонтальнойлинией, проходящей на 2 мм выше нижнечелюстного отверстия и31вертикальной прямой, проходящей перпендикулярно горизонтальной линиивдоль наружной косой линии; IV – часть, образованная мыщелковым ивенечными отростками. Нижняя челюсть условна представлена 100% иразделена на 4 части: I – 15%, II – 40%, III – 30%, IV – 15%.
I и II частиразделены линией, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала вобласти тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочномотделе, на равные в процентном соотношении части – по 7,5 и 20%. В связи сбольшей функциональной нагрузкой жевательных зубов каждый зуб в Iчасти в процентном соотношении занимал 2,5%, во II части – 5% [12].Г.П. Рузин с соавт. (2009, 2011, 2013, 2015) в ходе анализаортопантомограмм, компьютерных томограмм, полученных за период с 2009по2015гг.,употребляющихприобследованиипервитин,150предложилнаркозависимыхвыделитьпациентов,триклинико-рентгенологические формы остеомиелитов (остеонекрозов): литическую,секвестральнуюимногоочаговуюлитическую.Литическаяформавыявлялась наиболее часто (в 64% случаев).
Та или иная клиникорентгенологических форма определяла тактику хирургического леченияпациента. С учетом объема поражения челюстей авторы распределилипациентов на 4 класса при поражении нижней челюсти и на 5 классов припоражении верхней челюсти. Предложеннаяклассификацияпозволялавыбрать наиболее оптимальную тактику хирургического вмешательства вкаждом конкретном случае [65, 79, 80, 87, 88, 89, 90, 91, 98, 100, 101, 102].Также Е.М. Басиным с соавторами (2016) была разработанарентгенологическая классификация остеонекрозов средней зоны лица убольных с наркотической зависимостью на фоне употребления дезоморфина,первитина. Согласно предложенной авторами классификации верхняячелюсть условно разделена на 2 части: I часть – альвеолярный фрагментверхней челюсти от центрального резца до клыка; II часть – фрагментальвеолярного отростка верхней челюсти от первого премоляра до бугра32верхней челюсти.
Верхняя челюсть условно принята за 100%, из которых Iчасть составила около 30%, а II часть – 70% от всего объёма альвеолярногоотростка. I часть разделена линией, проходящей на 2 мм ниже верхушеккорней резцов и клыка. В результате получены две, равные в процентномсоотношении, части. Части I(а) и I(б) составляли примерно по 15% каждая(рис. 1). Соответственно, каждый зуб в I(а) части в процентном соотношениисоставил 5%. А в части II – 17,5% (в связи с большей функциональнойнагрузкой зубов).Предложенная классификация основывалась на данных анализакомпьютерныхтомограмм,позволялаоптимизироватьтактикухирургического лечения при остеонекрозах средней зоны лица.
[12, 106].Рентгенологические особенности, семиотика остеонекрозов лицевого ипредставленные клинико-рентгенологические классификации основывалисьна анализе авторами данных как традиционных рентгенологических методов,так и высокотехнологичных, таких как МСКТ [12, 13, 79, 80, 87, 88, 89].Рентгенологическое исследование на настоящий момент являетсяважнейшим и неотъемлемым этапом предоперационного обследованияпациентов с остеонекрозами лицевого скелета на фоне дезоморфиновойзависимости 105, 106].На этапе предоперационной подготовки с помощью комплексалучевых методов исследованияпроводят: определение наличия илокализаци очагов остеонекроза в костях лицевого скелета; определениехарактера изменений периодонтальной щели, лунок зубов; наличие,характер,локализациюсеквестрации,периостальныхнаслоений;определение характера и локализации зон изменения структуры костнойткани лицевого скелета (остеосклероз, остеопороз); определение измененийсо стороны околоносовых синусов; определение наличия и характерапатологического перелома; определение наличия и локализации свищевыхходов, изменений со стороны мягких тканей; планирование и выбор33оптимального хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
