Диссертация (1139990), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В развитых странах данное заболевание представляет большую социальную и экономическую проблему, поскольку ему подвержено около 15–30%населения.Атопический дерматит – один из распространенных дерматозов у детей.В возрасте до 1 года данное заболевание диагностируется в 1–4% случаев (иногдадо 10–15%), а у взрослых – намного реже, всего в 0,1–0,5% случаев. Показательзаболеваемости в ряде высокоразвитых стран достигает 15 и более на 1000 населения. В России заболеваемость АтД у детей колеблется от 8–20 до 22–30% всехзаболеваний кожи у детей [55, 60].По результатам данных многих исследователей, было установлено, чтокаждый больной в год в среднем переживает 9,2 обострения, что составляет около136,2 дня [237].Более того, в последние годы стали появляться более тяжелые, распространенные, непрерывно рецидивирующие формы заболевания, торпидные к проводимым методам традиционной терапии, часто осложняющиеся вторичной бактериальной, вирусной и грибковой инфекциями.
У пациентов с АтД отмечаетсянарушение иммунного ответа на воздействие условно-патогенной микрофлоры[18, 103].В связи с этим остаются чрезвычайно актуальными вопросы по дальнейшемуизучению этиопатогенеза, клинической, лабораторной диагностике и совершенствованию средств и методов лечения пациентов с АтД.В настоящее время АтД обсуждается как мультифакториальное заболеваниекожи. Факторы окружающей среды наравне с генетическими, иммунными и метаболическими нарушениями влияют на развитие и течение дерматоза.93Многие исследователи выделяется такой этиологический фактор атомического дерматита, как сенсибилизация к пищевым аллергенам, которая, возможно, является пусковым механизмом для развития дерматоза, особенно в детском возрасте [9, 128, 138, 191, 222].Многими исследователями в возникновении и развитии АтД отведена немаловажная роль бытовым аллергенам.
Наиболее часто в этой роли выступают клещи пыли и отдельные группы лекарственных препаратов [35, 68, 74].В дебюте АтД определенную роль играют факторы окружающей среды, такие как изменение паттерна питания, ухудшение экологических факторов и климата [164].Некоторые авторы рассматривали одним из пусковых моментов генеза сенсибилизации и включения IgЕ-опосредованных аллергических ответов наличие вносовой полости очагов хронической инфекции [95, 120, 147].Генетическая предрасположенность, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, рассматривается как основная причина развития АтД.Патологические отклонения в гестационный период описываются как значимые,предполагающие развитие атопии; к ним относятся угроза прерывания, гестозы налюбом сроке беременности и внутриутробные инфекции [100].
Исследователяминеоднократно были описаны случаи наличия АтД в семьях у кровных родственников. В популяции в целом показатель генетической предрасположенности варьирует от 14,5 до 78% случаев. Выявлено, что значение его резко повышается,если АтД болеют мать и отец ребенка. Однако риск развития атопического дерматита у ребенка уменьшается в два раза, если заболевание имеется у одного из родителей [4, 133, 155].Патогенетическую основу АтД составляют IgE-опосредуемые реакции, которые регистрируются не только в коже, но и в системах дыхания и пищеварения,так как их эмбриогенез происходит из одного эмбрионального зачатка [2, 39].В результате современных исследований выяснено, что на молекулярномуровне в стартовом механизме атопии участвуют многочисленные гены.
Известно, что в хромосоме 11q13 локализуется ген, который оказывает влияние на β-94цепь рецептора для IgE и воздействует на повышенную продукцию IgE у пациентов с АтД [141].В последние годы многие авторы выделяют гены-кандидаты, которые являются ревизорами над Т-лимфоцитами, дифференцировкой Th2-типа, а также контролируют выброс цитокинов Th2-типа, хемокинов и их рецепторов [25, 110, 225].По результатам многих современных генетических исследований построенагипотеза о тесной взаимосвязи АтД и псориаза.
Обнаружено, что при данныхдерматозах имеются идентичные фрагменты локусов на хромосомах 1q21 и17q25, отвечающие за кодировку ороговения кожи [121, 132, 169, 208, 211].В настоящее время многими авторами отмечается важная роль мутаций генаFLG, являющимися генетическими факторами риска в развитии АтД [57]. ГенFLG локализуется в хромосомной области 1q21 и входит в состав эпидермальногодифференцировочного комплекса, который отвечает за контроль дифференцировки клеток эпидермиса и образование рогового слоя [193, 200].C.N. Palmer и соавторы впервые в 2006 году информировали, что ген FLGможет мутировать. Это приводит к его дисфункции, снижению защитных свойствэпидермального барьера и патологическими изменениями кожи в виде АтД [202].В настоящее время как в европейских, так и азиатских популяциях уже идентифицированы примерно 40 мутаций гена FLG [114, 163].
На уровне молекулярныхструктур доказано, что биолизис кератина связан с утратой функционированиягена FLG. В свою очередь, это приводит к дезорганизации и разрушению пластинчатого бислоя и расстройству выработки ламеллярных телец [123].Таким образом, мутации гена FLG приводят к дефициту FLG в эпидермисе,увеличивая риск сенсибилизации к аллергенам у детей с АтД [235].Внешние факторы агрессивно действуют на поврежденный эпидермис.
Темсамым еще активнее стимулируются воспалительные процессы, и увеличиваетсявосприимчивость к агентам инфекционного происхождения [96, 120, 135, 165,188].В результате действия медиаторов острой фазы воспаления в эпидермис притягиваются дендритные эпителиальные клетки, что приводит к активизации Th1-95типа. Это характеризуется гиперпродукцией INF-γ, ИЛ-2, -12. Противовоспалительные цитокины ИЛ-5, -6, -8 усиливают миграцию эозинофилов и макроорганизмов в центр воспаления и главенствуют над ритмом и частотой образованияхронических форм аллергических реакций [9, 137, 182, 198].Многие исследователи в патогенезе АтД важную роль отводят действиюмикробного фактора [95, 120, 147]. У большинства обследованных больных вхронических очагах дермического поражения обнаружены условно-патогенныебактерии Staphylococcus aureus [149, 184].
Выделяемые этим микроорганизмомтоксины связываются с β-цепью Т-клеточного рецептора и HLAII, в результатечего происходит активация целого семейства клонов Т-лимфоцитов, которая запускает клеточные и гуморальные реакции со стороны различных компонентовсистемы иммунитета, лежащих в основе аллергического воспаления тканей [125,158, 180, 187, 194, 205, 210]. Staphylococcus aureus доминирует в патогенезе данного заболевания в нескольких ролях: как суперантиген, антиген и аллерген [187].В результате многолетних исследований получены новые данные, которыесвидетельствуют о том, что кожа – это не просто механический барьер. Кожа –это орган иммунитета, в котором активно протекают иммунологические реакции сучастием продуцируемых там же большого количества клеток иммунного ответа,таких как нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, клетки Лангерганса, кератиноциты, меланоциты и, конечно, лимфоциты [29, 38, 40, 112, 186, 217, 227].
Всеэти иммунокомпетентные клетки принимают участие в развитии и поддержаниивоспалительного процесса в коже при АтД.В последние годы внимание исследователей приковано к изучению ролипептида эндотелиального происхождения ЭЛ-1 в патогенезе развития АтД. Имеются единичные данные литературы о повышении его концентрации в периодобострения анализируемого нами заболевания [69]. Однако данных о динамикеданного показателя на фоне терапии пациентов и длительности дерматоза внастоящее время нет.Современные взгляды на многообразные звенья патогенеза АтД подразумевают сочетанное воздействие на них и разработки комплексных методов терапии96пациентов с данной патологией [8].
Но все же лечение данного заболевания у детей остается одной из актуальных проблем не только в дерматологии, но и в педиатрии.Сегодня суть эффективного лечения АтД у детей заключается в использовании безопасных, патогенетически обоснованных методов терапии для быстрогооблегчения симптомов, подавления воспалительного процесса, удлинения периода ремиссии, а также в предупреждении перехода острой начальной фазы заболевания в длительную хронизацию [86, 87, 126].Необходим индивидуальный подход к выбору методов терапии АтД у детей.Необходимо учитывать возраст и конституциональные особенности ребенка,наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, а также степени активности патологического процесса на коже, клиническую форму и наличие осложненийдерматоза [6].Современная концепция терапии АтД предполагает проведение комплексамероприятий для устранения воздействия причинно-значимых факторов, тщательного лечебно-косметического ухода за кожей, использование противовоспалительных, антимедиаторных и иммуномодулирующих препаратов и коррекциинарушенного метаболизма [14, 27, 30, 64, 72, 88, 91, 97].Важным этапом лечения АтД является элиминация аллергенов.