Диссертация (1139990)
Текст из файла
1Федеральное государственное бюджетноеобразовательное учреждение высшего образования«Саратовский государственный медицинский университетимени В. И. Разумовского»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиАЛИПОВ Никита ВладимировичДАЛЬНЕЕ ДЛИННОВОЛНОВОЕ УФ-ИЗЛУЧЕНИЕВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ,БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМСпециальность 14.01.10 Кожные и венерические болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Бакулев А.Л.Москва-20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..……….41.
АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ………………….…...…….111.1. Представления об этиологии и патогенезе атопического дерматитана современном этапе развития медицинского знания………..…111.2. Средства и методы лечения атопического дерматита………….191.3. Фототерапия в лечении больных атопическим дерматитом…...302. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………...362.1. Клиническая характеристика атопического дерматитау детей ………………………………………………………….…..362.2.Методы исследования…………………………………………….442.2.1. Клинические методы исследования………………………….442.2.2. Иммунологические методы исследования …………………..…462.2.2.1.
Методы оценки гуморального иммунитета………..…462.2.2.2. Определение содержания цитокинов…………………462.2.3. Определение циркулирующих иммунных комплексов…….472.2.4. Определение эндотелина-1…………………………………...472.2.5. Статистическая обработка материала……………………….483. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………………..493.1.Роль эндотелина-1 (фмоль/л) у пациентов с атопическимдерматитом………………………………………………………...493.2.Роль нарушения секреции цитокинов при атопическомдерматите…………………………………………………………………513.3.
Состояние гуморального звена иммунной системы у пациентовс атопическим дерматитом………………………………………..573.4. Роль циркулирующих иммунных комплексов у пациентовс атопическим дерматитом………………………………………644. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И3БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙС АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМДАЛЬНЕЙ ДЛИННОВОЛНОВОЙ И УЗКОПОЛОСНОЙСРЕДНЕВОЛНОВОЙ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЙТЕРАПИИ………………………………………………………….……….674.1. Динамика лабораторных показателей периферической кровиу детей с атопическим дерматитом…………………………………….674.1.1 Изменения показателя уровня эндотелина-1 у детейс атопическим дерматитом под влиянием дальней длинноволновойи узкополосной средневолновой УФ-терапии…………………………674.1.2 Динамика содержания цитокинов у детей с атопическимдерматитом под влиянием дальней длинноволновой и узкополоснойсредневолновой УФ-терапии…………………………………………..……..694.1.3 Динамика показателей гуморального звена иммуннойсистемы у детей с атопическим дерматитом под влиянием дальнейдлинноволновой и узкополосной средневолновой УФ-терапии…………….734.1.4 Динамика показателя циркулирующих иммунныхкомплексов у детей с атопическим дерматитом под влиянием дальнейдлинноволновой и узкополосной средневолновой УФ-терапии……………774.2 Оценка клинической эффективности и безопасности дальнейдлинноволновойиузкополоснойсредневолновойУФ-терапиив комплексном лечении больных атопическимдерматитом……………………………………………………………….79ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………..……92ВЫВОДЫ………………………………………………………………………112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………114БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ………………………..………….…..115СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ …………..
1384ВВЕДЕНИЕЗаболеваемость атопическим дерматитом (АтД) представляет собойсложную проблему современной дерматологии. В различных странах мираданному заболеванию подвержены от 2 до 30% населения, преимущественно вдетском возрасте [8, 10, 32, 48, 80, 116, 214, 237]. Помимо широкой распространенности дерматоза, медико-социальное значение этой проблемы обусловлено увеличением числа тяжелых резистентных к терапии форм заболевания, непрерывно рецидивирующим течением и возможностью развития «атопического марша» [1, 9, 101, 159].Являясь аллергическим заболеванием кожи, АтД имеет сложный патогенез.Важную роль в его развитии отводится генетическим нарушениям гена филаггрина (FLG), который отвечает за барьерную функцию кожи.
Возникающий в организме дисбаланс дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, а также про- и противовоспалительных цитокинов и хемокинов лежит в основе иммунопатологическихпроцессов, развивающихся в организме пациентов [81, 103, 159, 179].В последние годы изучается роль пептида эндотелиального происхожденияэндотелина-1 (ЭЛ-1) в патогенезе АтД. Являясь мощным вазоконстриктором,ЭЛ-1 принимает участие в иммуновоспалительном процессе в коже при даннойпатологии и способствует появлению белого дермографизма в клинической картине заболевания у пациентов.
В современной литературе отсутствуют сведенияоб особенностях содержания ЭЛ-1 при различной тяжести и распространенностиАтД и его клинических формах.Терапия АтД в детском возрасте представляет сложную проблему дляспециалистов. Известны перечень лекарственных средств, которые используются при лечении АтД: иммуносупрессивные, антигистаминные, гипосе нсибилизирующие препараты, системные и топические глюкокортикостероиды, а также методы общей и местной фототерапии. Их применение у детей вряде случаев ограничено возможным развитием серьезных нежелательныхявлений или наличием противопоказаний [3, 21, 59, 63, 79, 99, 168, 236].5В связи с этим очень важным моментом является поиск эффективных и одновременно безопасных методов лечения для детей, больных АтД [19, 20, 42,60, 96, 105, 111, 131, 136, 166, 190].Фототерапия – распространенный метод для лечения многих заболеваний кожи, которая демонстрирует свою высокую эффективность.
В последние годы специалисты широко применяют более узкие спектры ультрафиолетовой (УФ) терапии, оказывающие селективное действие на клеточныеструктуры кожи и иммунокомпетентные клетки. Эффект УФ-волн определяется глубиной их проникновения в кожу. Доказано, что УФБ-лучи главнымобразом влияют на кератиноциты и клетки Лангерганса. УФА-лучи болееглубоко проникают в кожу. Они способны воздействовать на ряд клеток иуправлять функциональной активностью «дермальных фибробластов, дендритных антигенпрезентирующих клеток, эндотелиоцитов и клеток воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, гранулоциты, тучные клетки)» [16].Длинноволновый спектр УФ-лучей способен индуцировать ранний апоптозклеточных структур кожи [175].Использование дальнего длинноволнового излучения (340–400 нм) в терапевтических дозах, по сравнению с применением узкополосной средневолновойУФ-терапии, не вызывает эритемы на коже, не обладает фототоксичностью иприменимо для лечения детей [42, 111, 192, 196].Цель исследованияЦелью исследования является повышение эффективности терапии детей,больных атопическим дерматитом, путем определения влияния средних доз дальней длинноволновой УФ-терапии (длина волны 370 нм) на динамику клиническихпроявлений АтД в стадии обострения у детей, а также на содержание эндотелина1, цитокиновый профиль и показатели иммунного статуса.6Задачи исследования:1.
Определить взаимосвязь тяжести клинических проявлений атопическогодерматита и содержанием в сыворотке крови наблюдаемых детей эндотелина-1,цитокинов (интерлейкинов 4, 5, 13), иммуноглобулинов (A, M, G, E) и циркулирующих иммунных комплексов.2. Оценить клиническую эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (длина волны 370 нм) в отношении тяжести течения, клиническихформ заболевания и качества жизни пациентов с данным дерматозом.3. Провести оценку динамики показателей функции эндотелия (эндотелина1) и иммунного ответа (интерлейкинов 4, 5, 13, иммуноглобулинов A, M, G, E ициркулирующих иммунных комплексов) в периферическом кровотоке у детей сатопическим дерматитом в процессе курсового применения дальней длинноволновой и узкополосной средневолновой терапии.4.
Провести сравнительный анализ эффективности дальней длинноволновойи узкополосной средневолновой терапии у наблюдавшихся детей с атопическимдерматитом, а также оценку отдаленных результатов.Научная новизнаУстановлены патогенетические взаимосвязи между абсолютной величинойЭЛ-1, ИЛ-5, -13, IgE и ЦИК в зависимости от значений индекса Severity Scoringof Atopic Dermatitis (SCORAD), клинической формы и распространенности дерматоза у детей. С ростом значений SCORAD у детей, страдавших АтД в стадииобострения заболевания, определяется повышение концентрации ЭЛ-1, ИЛ-5, -13,IgE и ЦИК в сыворотке крови.
Наиболее отчетливое увеличение показателей ЭЛ1, ИЛ-5, -13 и ЦИК зарегистрировано у лиц детского возраста, имевших значениеSCORAD 60–103, интенсивный зуд, с экссудативной и экссудативно-сквамознойформой данного дерматоза. Иммуноглобулин E в сыворотке крови был значительно повышен у детей с тяжелыми и распространенными клиническими прояв-7лениями заболевания, выраженным зудом, а также с экссудативной и экссудативно-сквамозной с явлениями лихенификации формами АтД.Выявлено, что у детей с АтД в стадии обострения применение дальней длинноволновой УФ-терапии позволяет достигнуть отчетливого терапевтического эффекта в виде уменьшения тяжести и распространенности патологического процесса (до лечения SCORAD 57,8 ± 3,75 баллов, после лечения – соответственно5,63 ± 2,52; р ≤ 0,001).
При этом клинические проявления АтД за счет уменьшениявоспалительных процессов в коже характеризуются снижением или купированием зуда, разрешением эритемы и инфильтрации с последующей эпителизациейэрозий и трещин.Применение дальней длинноволновой УФ-терапии (длина волны 370 нм) удетей с АтД в стадии обострения оказывает корригирующее влияние на показатели сосудистого воспаления в виде снижения содержания ЭЛ-1, нормализации показателей цитокинового профиля (ИЛ-5, -13), а также уменьшение концентрацииIgE и ЦИК в кровяном русле.Теоретическая и практическая значимостьУстановлены прямые корреляционные взаимосвязи динамики концентрацийряда исследуемых показателей (ЭЛ-1, ИЛ-4, -5, -13, IgA, M, G, E и ЦИК) от значений индекса SCORAD и распространенности патологического процесса на коже.Это позволило оценивать тяжесть дерматоза по показателям использованных лабораторных тестов.Обоснованы рекомендации по включению УФA-1-волн в комплексное лечение больных детей, страдающих АтД.На основании выявленных в ходе исследования различий в эффективности и безопасности примененных методов УФA-1 и УФБ-терапии при различных формах заболевания у детей с АтД предложен индивидуальный подход квыбору метода фототерапии.8Установлена возможность дифференцированного использования методовУФА-1 и УФБ на основе особенностей клинических форм дерматоза и показателей периферической крови, таких как ЭЛ-1, ИЛ-4, -5, -13, IgA, M, G, E и ЦИК.Методология и методы исследованияМетодологической основой диссертационного исследования стало последовательное применение в ходе работы методов научного познания.
Работа выполнена в дизайне простого открытого сравнительного рандомизированногоисследования в параллельных группах с использованием стандартных среднихдоз дальней длинноволновой и узкополосной средневолновой УФ-терапии.Положения, выносимые на защиту:1. По мере утяжеления АтД и увеличения распространенности патологического процесса на коже происходит увеличение содержания в сыворотке кровипациентов ЭЛ-1, ИЛ-5, -13, IgE и ЦИК.2. Терапевтическое применение длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне 370 нм ведет к разрешению клинических проявлений АтД,снижает повышенный уровень ЭЛ-1, ИЛ-5, -13, IgE и ЦИК и эффективно улучшает качество жизни детей, которые страдают от данного вида дерматоза.3.
Эффективность или частота доказанных положительных эффектов дальней длинноволновой УФА-1 в терапии АтД в стадии обострения у детей составляет 96%.Степень достоверности и апробация результатовОсуществлен анализ клинического материала, который основан на показательной выборке обследованных больных, а также весомом объеме наблю-9дений с применением различных методов исследования, проведенный в соответствии с критериями доказательной медицины. Поставленные цель и задачиисследования, сформулированные в работе положения, выводы и практические рекомендации обоснованы и последовательно вытекают из анализа полученных данных. Использованные в работе статистические методы обработки всоответствии с характеристиками вариационных рядов изучаемых показателейклинического материала определяют степень достоверности полученных намирезультатов.Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены наXVIII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальныепроблемы педиатрии» (Москва, 2014 г.); III Всероссийской неделе науки (Саратов, 2014 г.); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Григорьевские чтения» (Саратов, 2015; 2016 гг.).Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Клиникикожных и венерических болезней Саратовского ГМУ (г.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
