Диссертация (1139990), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При назначении системных глюкокортикостероидов необходимо помнить,что они еще больше усугубляют имеющиеся состояние иммунодефицита, ихприменение нередко приводит к присоединению вторичной инфекции, что требует назначения системных антибактериальных препаратов, которые сами могутпровоцировать обострение АтД [6, 32, 94].
В ходе многолетних наблюдений рядисследователей сделали вывод о том, что от назначения системных глюкокортикостероидов при АтД следует воздерживаться, а нередко их применение являетсянецелесообразным [93, 234].В последние годы часто при лечении пациентов с тяжелым, непрерывно рецидивирующим, резистентным к проводимым средствам лечения АтД используются цитостатические препараты (метотрексат) [206]. Метотрексат разработан в1948 году в качестве противоопухолевого средства. С 1960-х годов его стали использовать при лечении псориаза и других кожных заболеваний. В работе F.Shaffrali описал терапию «отчаяния» у больных пожилого возраста с АтД и показал высокую эффективность низких доз метотрексата у таких пациентов [213].Вместе с тем терапия данным препаратом ограничена и сопряжена со значительным риском токсичности, а также предусматривает строгий лабораторный контроль таких показателей, как общий анализ крови (уровень тромбоцитов), трансаминаз сыворотки крови.К иммуностимулирующей терапии ранее прибегали при торпидном, вялотекущем АтД с выявленным снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, дисбалансом их субпопуляций, значительным понижением уровня одного или нескольких26классов иммуноглобулинов, изменением активности фагоцитов и другими нарушениями иммунного статуса.
В качестве иммуномодуляторов применялись Левамизол,нуклеинатнатрия,Бестатин,α-интерферон,Диуцифон,Т-активин, Тималин, Тимозин и др. Однако, несмотря на многочисленные исследования при применении данных препаратов, они не доказали своей эффективности, воздействуя только на отдельные звенья патогенетических механизмов, подчас никак не влияя на клиническую картину заболевания [1].У большинства пациентов с АтД выявляются множественные дисфункциижелудочно-кишечного тракта.
Они могут поддерживать аллергический воспалительный процесс в коже, усугублять течение и ухудшать прогноз при АтД. Именно поэтому детям с данной патологией целесообразно своевременное комплексное диагностическое обследование пищеварительного тракта и незамедлительнаярациональная коррекция выявленных отклонений гастроэнтерологии. Основнымизадачами нормализации функции желудочно-кишечного тракта являются улучшение процессов расщепления и всасывания пищи, восстановление микробиоценоза кишечника [8, 171]. В комплексную терапию пациентов с АтД необходимовводить ферментные препараты для улучшения процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов.
С целью восстановления нормальной микрофлорыкишечника целесообразным является назначение бактериофагов, которые обладают высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям. Нельзя не учитывать роль про- и пребиотиков, которые стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника [8].Кожа человека – это орган, который связывает организм с окружающей средой. Ее функции множественны и разнообразны. Одной из самых важных является барьерная функция, в обеспечении которой ведущую роль играет роговой слойэпидермиса [34]. В результате воздействий многочисленных факторов (экзо- и эндогенных) нарушается эпидермальный барьер. К внутренним причинам – эндогенным – относятся различные заболевания кожи, однако АтД занимает среди нихпервое место [212].27Кожа больных АтД детей значительно меняется и перестает выполнять многофункциональную роль в организме.
За счет эпидермальной гиперплазии рогового слоя нарушается именно барьерная функция, что приводит к повышениютрансэпидермальной потери влаги, которая определяет ключевой клиническийсимптом АтД – сухость кожи [218, 228, 229]. Сухость кожи и зуд – это главныесимптомы АтД. У больных АтД также снижена функция потовых и сальных желез [230]. В эпидермисе, базальной мембране, сосудах дермы происходит отложение иммунных комплексов и комплемента, а в эпидермисе и дерме скапливаются эозино- и нейтрофильные лейкоциты. В коже пациентов с АтД регистрируется парадоксальная сосудистая реакция в результате нарушений микро- и макроциркуляции кожи. За счет гиперкоагуляции и патологии фибринолиза происходит сужение мелких сосудов капилляров сосочкового слоя дермы.Имеющиеся нарушения в слоях кожи требуют коррекции, преимущественносредствами для наружной терапии.
Однако последняя должна быть строго индивидуальной и должна учитывать клинико-морфологические формы, специфику истадию кожного процесса [45, 129, 146, 178]. Существенное место среди препаратов, применяемых в практике врача-дерматовенеролога, заняли топические глюкокортикостероиды, применение которых у пациентов с АтД способствуют обратному развитию воспалительных изменений кожи, помогая купировать клинические проявления заболевания, что, в свою очередь, способствует регрессу субъективных ощущений (зуда, жжения) [8, 44, 45, 84, 115, 171]. Главными мишенямив эпидермисе для топических стероидов являются кератиноциты и клетки Лангерганса.
Именно они имеют на своей поверхности глюкокортикостероидные рецепторы [85]. Топические кортикостероиды оказывают влияние на аллергическоевоспаление кожи, сочетая в себе несколько эффектов: противовоспалительный,антипролиферативный и сосудистый. Достижение противовоспалительного эффекта происходит за счет продукции липокортина, в результате чего ингибируется фосфолипаза А и снижается синтез медиаторов воспаления. Помимо этого,усиливается сцепление гистамина и серотонина в коже и уменьшается миграцияэозинофилов в очаг воспаления.В основе антипролиферативного воздействия то-28пическихглюкокортикостероидовлежитторможениепролиферацииТ-лимфоцитов, и особенно фибробластов; уменьшение синтеза коллагена и эластина в коже.
Сосудистый эффект основан на повышении тонуса сосудов и снижении проницаемости сосудистой стенки, а также подавлении активности липосомальных ферментов и гиалуронидазы под действием лекарственных средств данной группы [62, 136, 152, 160]. Однако, несмотря на достижение положительногоэффекта на фоне терапии топическими стероидами, не следует забывать и о возможности развития побочных реакций. К местным наиболее часто относят атрофию кожи, формирование стрий, телеангиэктазий, угнетение местного иммунитета кожи и развитие инфекционных осложнений и синдрома отмены.
Угнетениегипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, подавление физическогоразвития и формирование синдрома Кушинга – это наиболее частые нежелательные реакции системного характера. Развитие системных побочных эффектов, какправило, обусловлены длительным их применением, аппликациями на обширныеповерхности кожи и у детей до двух лет [87, 97, 100]. У пациентов, получавшихтерапию топическими глюкокортикостероидами, уменьшается количество клетокЛангерганса в коже. Это приводит к дисбалансу иммунного надзора и неблагоприятному прогнозу для дальнейшего течения АтД [24].В последние годы в арсенале врачей-дерматовенерологов появилась новаягруппаиммуномодуляторов.Сюдаотносятмакролидныепроизводныетакролимус и пимекролимус.
Данные препараты проявляют активность приместном применении, что дает возможность минимизировать системное действие,поэтому эти препараты имеют высокое преимущество в соотношение польза /риск. Доказано, что в основе терапевтического эффекта данных лекарственныхсредств лежит угнетение Т-клеток, что приводит к снижению показателя IgE всыворотке крови и купируется активность эозинофилов.
Параллельно происходитуменьшение выброса в кровеностное русло гистамина и серотонина [139, 154].Помимоэтого,привоздействиимакролидныхпроизводныхвостровоспалительных очагах поражения повышается экспрессия рецепторовИЛ-10 [195]. Топические глюкокортикостероиды снижают передвижение клеток29Лангерганса из эпидермиса, что проявляется в подавлении активности последних[156]. Суггетивность данной группы лекарственных препаратов по эффективностисопоставимо с топическими глюкокортикостероидами, но, в отличие отпоследних, у них отсутствуют серьезные нежелательные побочные реакции.К другим преимуществам такролимуса и пимекролимуса следует отнестивозможность нанесения данных средств на кожу лица, использование их как впериод обострения заболевания, так и в качестве поддерживающей терапии сцелью пролонгирования периода ремиссии [220, 231]. Однако у большинства пациентов с АтД лечение данными препаратами приводит к местным и системнымреакциям, которые выражаются в чувстве жжения кожи, зуде, фолликулитах,кожной сыпи, гриппоподобных симптомах, головной боли, синуситах, боли вспине и др.
[201].Вопреки имеющемуся достаточному арсеналу методов медикаментозной терапии для лечения больных АтД нерациональное применение лекарственныхсредств может провоцировать системную медикаментозную нагрузку и увеличивать риски возникновения побочных реакций, а также формирование устойчивости к проводимой терапии лекарственными препаратами. В связи с этим перспективной задачей представляется поиск эффективных и безопасных методов немедикаментозного лечения пациентов с данной патологией [11, 59, 70, 99, 136, 144].Лечение АтД предполагает не только купирование обострений заболевания,но и проактивные мероприятия, направленные на пролонгирование ремиссиидерматоза.
Основанием для этого явились результаты национального опроса,проведенного в Германии, в котором участвовало 1678 больных АтД, получавшие в течение последних пяти лет на регулярной основе увлажняющие средства(90,4%) и топические глюкокортикостероиды (85,5%) [177].Целесообразность пересмотра терапевтической стратегии была обусловленаосновными выводами, полученными в ходе данного исследования: более 1/3 пациентов – участников исследования сообщили о ежедневной бессоннице, связанной с наличием мучительного кожного зуда. Таким образом, было продемонстрировано, что базовый уход за кожей в условиях клинической ремиссии дерма-30тоза не позволяет контролировать субклиническое воспаление, имеющееся убольных с данной патологией. В настоящее время при непрерывно рецидивирующих формах заболевания, помимо циклоспорина, метотрексата и азатиоприна,рекомендуется использовать генно-инженерный биологический препарат Дупилумаб, представляющий собой моноклональные антитела против ИЛ-13.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
