Диссертация (1139990), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Саратов), ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, ГАУЗ«Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» МинздраваРеспублики Татарстан, в учебную работу ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.Согласно рекомендациям Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, по материалам, полученным в ходе диссертационного исследования, опубликованы четыре статьи.Личный вклад автора в получении результатов исследованияАвтором лично разработан план диссертационного исследования, полученоинформированное согласие пациентов на участие в проводимом обследовании,проведен набор исследуемых и контрольной групп, анализ электронной базы и10медицинской документации пациентов стационара.
Автором проведен сборанамнеза заболевания и жизни, жалоб, врачебный осмотр больных, набор материала для дополнительных исследований. Полученные после отбора пациентов ипроведения терапии в исследуемых группах данные стали основой для создания иформирования баз данных. Автором самостоятельно сформулированы выводы ивыносимые на защиту положения, а также проведена статистическая обработкарезультатов исследования.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 237 источников,из них 111 отечественных и 126 – зарубежных публикаций.111. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Представления об этиологии и патогенезе атопического дерматитана современном этапе развития медицинского знанияВ настоящее время проблема АтД в дерматовенерологии является весьмазначимой и актуальной. Это обусловлено тем, что в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости данным дерматозом, в том числе увеличение количества непрерывно рецидивирующих случаев заболевания, а также недостаточнойэффективностью существующих методов лечения и профилактики [4, 8, 9].На совершенствование и углубление знаний об этиологических факторах ипатогенезе заболевания, которое в наше время именуется термином «атопическийдерматит», ушло не одно десятилетие. Динамично изменялась терминология дерматоза по мере накопления фактов, появления новых концепций и взглядов, которые объясняли сущность болезни [6, 10, 112].Атопический дерматит – один из немногих видов дерматозов, который отличается богатством синонимических названий.
В результате длительных научных изысканий границы определения данного заболевания претерпевали множество изменений, прежде чем стать существовать как отдельная нозологическаяединица. В литературе описаны многие термины, которые отражали смену многочисленных воззрений на механизм развития, особенности клинической картины, формы и стадии заболевания [6].Термин «атопия» был впервые предложен в 1923 году. Применение данноготермина не зависело от возраста пациента и клинической картины патологического процесса на коже. Необходимы были только явные признаки атопии и принятые диагностические критерии [127].Только спустя десять лет был предложен термин «атопический дерматит».В 1933 году М.В.
Sulzberger и L.N. Wiesc впервые описали поражения кожи с характерной повышенной чувствительностью кожи к разнообразным раздражаю-12щим факторам, несостоятельностью сосудистой стенки и склонностью к рецидивирующему течению [233]. Учитывалось наличие у пациента других атопических(в том числе респираторных) заболеваний, а также имеющиеся данные об аналогичных болезнях в семьях, что подтверждало роль наследственности в передачеданного заболевания [85].В 80-е годы XX века АтД включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, которая рекомендована Всемирной организацией здравоохранения и принята в России, и с этого времени рассматривается как самостоятельная нозологическая форма.Согласно современному определению, АтД – это хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит воспаление кожи, клинически проявляющееся эритемой, инфильтрацией, папулами (вмладенчестве – папуловезикулами), лихенификацией и сопровождающееся зудомразличной интенсивности [12].
В развитых странах данное заболевание представляет большую социальную и экономическую проблему, так как им страдает около15–30% населения.Атопический дерматит – один из наиболее распространенных дерматозов улиц детского возраста. В возрасте до одного года данное заболевание диагностируется в 1–4% случаев (иногда до 10–15%), а у взрослых – намного реже, всего в0,1–0,5% случаев.
Показатель заболеваемости в ряде высокоразвитых стран достигает 15 случаев на 1000 населения и более. Заболеваемость АтД в Россиинаходится на таком же уровне, имеются некоторые колебания по отдельнымсубъектам РФ [55, 60].По данным исследователей, было установлено, что каждый больной в год всреднем переживает 9,2 обострения, что составляет около 136,2 дня [237].Более того, в последние годы стали чаще регистрироваться формы АтД, отличающиеся универсальным характером поражения кожи, требующие непрерывной терапии.
Такие формы практически всегда ассоциированы с большей обсемененностью кожи условно-патогенной микрофлорой, включающей бактерии и грибы [18, 103].13С 2002 года используется клиническая классификация АтД согласно утвержденному Российскому национальному согласительному документу, в которойвыделены возрастные этапы (младенческий – до двух лет, детский – с двух до семи лет, подростковый и взрослый); этапы болезни (ремиссия, обострение); варианты распространенности процесса и стадии дерматоза.Выделяют следующие степени тяжести протекания АтД: легкая, средней тяжести, тяжелая. Степень тяжести заболевания характеризуется несколькими показателями: обширностью кожного поражения, его локализацией, отсутствием илиналичием вторичной инфекции (грибковой или бактериальной).
Для оценки степени тяжести АтД применяется шкала БСО-КАБ (2000), которая отражает интенсивность и распространенность патологического процесса на коже.В мировой и отечественной дерматологии главным стандартизованным методом диагностики степени тяжести АтД используется разработанный в 1993 годуиндекс SCORAD (1993). Для проведения клинических доказательных исследований эффективности наружных средств терапии также может применяться индексEczema Area and Severity Index – EASI [181].В настоящее время обсуждается АтД как мультифакториальное заболеваниекожи.
Наравне с генетическими факторами на развитие и течение дерматоза влияют имеющиеся иммунные и метаболические нарушениями. Многие исследователи выделяется такой этиологический фактор АтД, как сенсибилизация к пищевымаллергенам, которая, возможно, является пусковым механизмом для развитиядерматоза [9, 117, 128, 138, 191, 222]. Перекрестные аллергические реакции возникают в результате сходства структур антигенов, а к новым видам аллергеновтакже формируется гиперчувствительность организма.Глистные инвазии и дисбактериоз кишечника также играют важную роль вдебюте и течении заболевания. В результате жизнедеятельности патогенных, втом числе кишечных микроорганизмов, высвобождаются токсичные продукты,которые способные делать более чувствительной и проницаемой слизистую оболочку желудка и кишечника.
Тем самым происходит выброс медиаторов аллергиииз активированных иммунокомпетентных клеток [14, 15].14Многие авторы акцентируют свое внимание на воздействие бактерииHelicobacter pylori. У пациентов детского и подросткового возраста с АтД из-занесостоятельности слизистой оболочки пищеварительного тракта усиливаетсявосприимчивость к размножению данной бактерии. Это приводит к усугублениюнарушений процессов пищеварения, и поддерживается постоянная сенсибилизация организма.
Возможно частое сочетание Helicobacter pylori с ферментопатиямипищеварительной системы, которые отягощают течение дерматоза и нередко приводят к появлению эндогенной интоксикации [7, 109].Многими исследователями в возникновении и развитии АтД отведена немаловажная роль бытовым аллергенам. Наиболее часто в этой роли выступают пылевые клещи и отдельные группы лекарственных препаратов [35, 68, 74].В дебюте АтД определенную роль играют факторы окружающей среды, такие как изменение паттерна питания, ухудшение экологических факторов и климата [164].Некоторые авторы рассматривали одним из пусковых моментов генеза сенсибилизации и включения IgE-опосредованных аллергических ответов наличие вносовой полости очагов хронической инфекции [95, 120, 147].В качестве главной причины возникновения и развития АтД многие отечественные и зарубежные исследователи рассматривают генетическую предрасположенность к возникновению этого заболевания.
Патологические отклонения вгестационный период описываются как значимые, которые предполагают развитие атопии; к ним относятся угроза прерывания, гестозы на любом сроке беременности и внутриутробные инфекции [100]. Учеными многократно описаныслучаи наличия АтД в семьях у кровных родственников. В популяции в целом показатель генетической предрасположенности варьирует от 14,5 до 78% случаев.Выделено, что значение его резко повышается, если АтД болеют мать и отец ребенка.
Однако риск развития АтД у ребенка уменьшается в два раза, если заболевание имеется только у одного из родителей [4, 133, 155].15Патогенетическую основу АтД составляют IgE-опосредуемые реакции, которые регистрируются не только в коже, но и в системах дыхания и пищеварения,так как их эмбриогенез происходит из одного эмбрионального зачатка [2, 39].Из изложенного следует, что на возникновение и развитие (прогрессирование) АтД влияют как генетическая детерминированность и уже возникшие патологии локальные – в органах и (или) системные, так и многочисленные факторыокружающей среды.Ведущая роль IgE в патогенезе АтД впервые доказана К.
Ishizaka иS.G.O. Johansson в 70-е годы XX века.В то время данная теория нашла отклик у большинства аллергологов и иммунологов. Специалисты дополняли и совершенствовали эту гипотезу. Так, в1983 году видный отечественный ученый-дерматовенеролог Ю.К. Скрипкинвпервые опубликовал результаты изысканий об этиологии и патогенезе АтД [79,80]. В его фундаментальных работах этот вид дерматоза был описан как сложноеи многофакториальное заболевание, имеющее генетическую предрасположенность к его возникновению.
При этом иммунный статус и дисбаланс в эндокринной и нервной системах играют ведущую роль в причинах и условиях, а такжемеханизмах возникновения и течения этого заболевания. Таким образом, АтД –это отдельная нозологическая форма (единица), в основе которой лежит иммунная теория патогенеза [36, 43, 73, 75, 77, 90, 224].В результате последних исследований АтД выяснено, что избыточное образование IgE в организме больных АтД связано с патологической мутацией одногоизгеноввхромосоме11q13[141].РевизораминадТ-лимфоцитамиTh2-типа, контролирующие выброс цитокинов, являются определенные гены [25,110, 225]. При наличии генетической предрасположенности при АтД угнетаетсявыработка Т-супрессоров, что, в свою очередь, приводит к гиперпродуцированиюТ-хелперов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
