Диссертация (1139981), страница 9
Текст из файла (страница 9)
et al., 2003):ПК = l x w x π x 0,25(π=3,14159),где (l) - длина и (w) – ширина камня.Статистически значимых различий между группами по размеру резидуальныхкамней выявлено не было (р>0,05).Распределение резидуальных конкрементов согласно их локализации в чашечнолоханочной системе отражено в таблице 18.Таблица 18Локализация резидуальных камней в чашечно-лоханочной системе почкибольных, подвергшихся антеградной гибкой уретерореноскопииЛокализация камнейЧастотаПроценткобщемувстречаемости камней числуНижняя группа чашечек2735Средняя группа чашечек3140Верхняя группа чашечек1418Верхняятреть 57мочеточникаВсего77100Локализация конкрементов в лоханке не рассматривалась ввиду того, чтоудаление последних возможно при помощи ригидного эндоскопа.При этом у 17 пациентов в исследуемых группах резидуальные конкрементылокализовалисьвнесколькихгруппахчашечеки(или)мочеточнике.67Статистически значимых различий распределения конкрементов согласно ихлокализации в исследуемой и контрольной группах не выявлено (р>0,05)6.Распределение количества доступов в чашечно-лоханочную систему почкисогласно их локализации изображено на диаграмме 4.Диаграмма 4Распределение количества доступов в чашечно-лоханочную систему почкисогласно их локализации61%Нижняя группа чашечек (n=39)Средняя группа чашечек (n=11)Верхняя группа чашечек (n=14)17%22%У 4-х больных в исследуемых группах было сформировано по два доступа вчашечно-лоханочную систему почки.
Причем трое из этих больных имеликоралловидные камни К4, а один больной – крупный сложный конкрементразмером более 2 см. Статистически значимых различий распределения больныхсогласно локализации доступа в ЧЛС почки в основной и контрольной группахвыявлено не было (р>0,05)3.У двоих пациентов в исследуемых группах во время ригидной ЧНЛТ выявленстеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и выполнена эндопиелотомияхолодным ножом.6примененкритерийхи-квадрат68Больного укладывали на стол в положении лежа на животе. Операциипроводились как под местной и перидуральной анестезией, так и подэндотрахеальным наркозом.По имеющемуся нефростомическому ходу в чашечно-лоханочную системупроводили страховочную гидрофильную струну под контролем рентгеноскопии.Далее в ЧЛС под рентген-контролем проводили рабочую струну и гибкийнефроскоп (Рисунок 23).Рисунок 23.
Гибкий нефроскоп проведен по имеющемуся нефростомическомуходу в ЧЛС.ПоканалуэндоскопаЧЛСзаполняласьирригационнымраствором(физиологический раствор). Выполнялась уретерореноскопия. Далее гибкийнефроскоп проводили до места локализации резидуального конкремента,визуализировали последний, оценивали его цвет, размер и поверхность.
Вобязательном порядке оценивали состояние слизистой всей ЧЛС почки, особеннов зоне ЛМС (на предмет выраженности воспалительных изменений). Далееконкрементудалялиприпомощиспециальныхчашечковыхкорзинок-экстракторов длиной 700 мм (Рисунок 24 А, Рисунок 24 Б, Рисунок 24 В).69АБВРисунок 24.
Внешний вид чашечковых нитиноловых корзинок: А) корзинкаДормиа tipless; Б) корзинка Торцевая 3-х лепестковая; В) корзинка Хачина tipless.В случае крупных резидуальных конкрементов по рабочему каналу инструментапроводили лазерное волокно SlimLine 365 Micron (диаметром 365 микрон,внешний диаметр волокна с оплеткой 0,58 мм (1,8 Fr), минимальный рабочийканал 2,1 Fr) (Рисунок 25).Рисунок 25. Внешний вид многоразовых лазерных волокон SlimLine диаметром от200 до 1000 микрон.70Производили контактное разрушение камня до мелких фрагментов.
Далеепоследние удалялись при помощи описанных выше чашечковых корзинок.Учитываяразнообразиеконфигурацийкорзинок,еевыбордиктовалаинтраоперационная ситуация. Далее осуществлялась ревизия всей ЧЛС. Приобнаружении резидуальных фрагментов предпринимались меры к их извлечению.При ярко выраженных воспалительных изменениях слизистой ЛМС верхниемочевые пути дренировались мочеточниковым катетером-стентом (Рисунок 26)под рентген-контролем.Рисунок 26. Мочеточниковый катетер-стент.Затем инструмент удаляли, ЧЛС дренировали нефростомическим дренажом сбаллончиком (Рисунок 27).Рисунок 27. Нефростомический дренаж с баллончиком.ПродолжительностьопределяласьдренированиявыраженностьюЧЛСнефростомическимвоспалительныхизмененийдренажомслизистой,результатами антеградных пиелокаликоуретерографий и не превышала 4 дней.
Впослеоперационном периоде после удаления нефростомического дренажа вслучае длительного (более 3-х дней) мокнутия области нефростомического свища,71ВМП со стороны операции дренировались мочеточниковым стентом сроком до 4недель.В послеоперационном периоде для контроля результатов оперативного лечения ис целью исключения резидуальных камней всем пациентам выполнялисьсоответствующиеобзорнуювизуализирующиерентгенографию,методыультразвуковоеисследования,исследование,включающиелибонативнуюкомпьютерную томографию.Все полученные в ходе исследования параметры заносились в специальносозданную базу данных пациентов, где учитывались следующие параметры:возраст, пол, количество, размер и локализация конкрементов, вид и объемирригационного вещества затраченного на операцию, длительность операции,наличиеилиотсутствиемиграциифрагментовконкрементовипослеоперационных осложнений, Ph крови до, во время и через 3 часа послеоперации.
После чего выполнялась статистическая обработка полученногоматериала.Дляоценкидостоверностиполученныхрезультатовбылапроведенакомпьютерная статистическая обработка материала с использованием критерияСтьюдента. Уровень безошибочного суждения составлял 95%, что соответствуеттребованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологическихсистем. Статистическая обработка проведена с использованием программыMicrosoft Excel – 2010, применялись методы описательной статистики.3.2 Сравнительная характеристика антеградной гибкой уретерореноскопии вгазовой (СО2) и жидкой визуализирующей средеНа основании собственных наблюдений и клинического опыта нами был впервыеразработан и предложен метод антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой(CO2) среде. Ниже мы приведем основные этапы, отличительные особенности ифизические принципы, обуславливающие его преимущества перед традиционнойантеградной гибкой уретерореноскопией в жидкой ирригационной среде72(физиологической раствор).
Данный метод разработан и внедрен в клиникеурологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2013 году.Способ антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде основан наприменении в качестве ирригационного вещества углекислого газа.Предоперационная подготовка, вид обезболивания и положение больного неотличаютсяоттаковыхпритрадиционнойантеграднойгибкойуретерореноскопии в жидкой ирригационной среде (физиологической раствор).Также идентичными являются оборудование и инструментарий, за исключениемаппарата и способа для подачи ирригационного вещества. В своем исследованиимы использовали лапароскопический инсуфлятор фирмы «KARL STORZ»,Германия (Рисунок 13), с возможностью установки давления и скорости подачигаза, а также контроля его расхода.Конкремент удаляли при помощи специальных чашечковых корзинок (Рисунок 24А, Рисунок 24 Б, Рисунок 24 В).
В случае крупных резидуальных конкрементов порабочему каналу инструмента проводили лазерное волокно (Рисунок 25) ипроизводили контактное разрушение камня до мелких фрагментов. Последниеудаляли при помощи вышеописанных чашечковых литоэкстракторов.Подача углекислого газа осуществляется по ирригационному каналу инструмента,для этого просто заменяют шланг подачи жидкости на шланг от инсуфлятора.Давление углекислого газа при этом может варьировать от 12 до 20 мм. рт. ст., взависимости от степени расправления ЧЛС, достаточной для осуществленияудовлетворительной визуализации операционного поля.При осуществлении антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2)среде моча, секретируемая почками, накапливается в ЧЛС, затрудняя тем самымпроцесс нефроскопии.
С целью предотвращения натекания мочи секретируемойпочкой во время антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде,необходимо отказаться от введения парентеральных диуретиков непосредственноперед операцией. Для того чтобы удалить уже скопившуюся жидкость из ЧЛС,мыприбегаликследующемуприему:конецнефроскопаопускалсяв73накопленную жидкость (мочу). От рабочего канала эндоскопа отсоединялсяшланг с подачей CO2 и на его место устанавливался шприц емкостью 20 мл.Последним с помощью канала эндоскопа осуществлялась эвакуация излишковмочи, скапливающейся в ЧЛС почки. После этого вновь присоединялся шланг сподачей CO2 и работа продолжалась. Эта манипуляция занимала не больше 1минуты и позволяла быстро избавиться от накопившейся жидкости и продолжитьоперацию.Основными недостатками традиционной антеградной гибкой уретерореноскопииявляютсяеевысокаяпродолжительность,особенноприкрупныхимножественных резидуальных камнях, миграция конкрементов и их фрагментовпо ЧЛС почки и в мочеточник, а также послеоперационный пиелонефрит.Причинами высокой продолжительности операции являются гипермобильностькамней и их фрагментов в жидкой среде и ухудшение визуализации в результатепомутнения ирригационной жидкости при дроблении и контактной геморрагии(особенности физических свойств ирригационной жидкости), что зачастую взначительной степени затрудняет работу хирурга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
