Диссертация (1139981)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГООБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиКоролевДмитрий Олегович«ГИБКАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ И НЕФРОСКОПИЯ ПРИЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ»14.01.23-УрологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:профессор, д.м.н. Л.М. РапопортМОСКВА - 2017 год1Оглавление.Введение: ……………………………………………………..………………….………...3Глава 1.
Обзор литературы ………………………………………………........…...….10§ 1.1 История эндоурологии……………………………………………..……………….10§ 1.2 Строение и принцип работы гибких эндоскопов…….………………………...…14§1.3 Заболевания верхних мочевых путей, при которых применяется гибкаяуретерореноскопия………………………………………………………...………….17§1.4 Осложнения гибкой уретерореноскопии………………….…………….……….…29Глава 2. Характеристика методов исследования, больных и хирургическогоинструментария………………………………………..…………………...………..32§2.1 Характеристика методов исследования, применяемых на этапе подготовки кэндоскопическимоперациямнаВМПсиспользованиемгибкогоэндоскопа………………………..…………………………………………...……......35§2.2 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесшихантеградную гибкую уретерореноскопию……………………………...……..……40§2.3 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесшихретроградную гибкую уретерореноскопию……………………………………...…48§2.4 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесшихтрансабдоминальную гибкую нефроскопию………………………………..…..…55§2.5 Характеристика хирургического инструментария и больных, подвергшихсягибкой уретерореноскопии при открытых оперативных пособиях на ВМП…....59Глава 3.
Антеградная и ретроградная гибкая уретерореноскопия……..……….63§3.1 Антеградная гибкая уретерореноскопия в лечении больных с резидуальнымнефролитиазом……………………………………………………………..………..63§3.2 Сравнительная характеристика антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой(СО2) и жидкой визуализирующей среде………………………………..………..70§3.3 Ретроградная гибкая уретерореноскопия в диагностике и лечении больных сзаболеваниями ВМП.…………………….…………..……………..………………892§3.4 Сравнительная характеристика ретроградной гибкой уретерореноскопии вгазовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде……………………………….98Глава 4.
Трансабдоминальная гибкая уретерореноскопия и нефроскопия прилапароскопических и открытых оперативных пособиях на ВМП..........…119§4.1 Трансабдоминальная гибкая нефроскопия при лапароскопической хирургиистеноза ЛМС, гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием..119§4.2 Сравнительная характеристика трансабдоминальной гибкой нефроскопии вгазовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде…………………………...…123§4.3 Гибкая уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМП...137Заключение…………………………………………………….………………..….…145Выводы…………………………………………………………………….…..………159Практические рекомендации……………………………….…………….…….......160Список сокращений……………………………………………….…….………..….161Литературный указатель………………………………………………..……..…...1623ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыК основным наиболее часто встречаемым в клинической практике заболеваниямверхнихмочевыхпутейотносятся:мочекаменнаяболезнь,папиллярныеновообразования, стеноз ЛМС, гидронефроз (Пытель А.Я., 1969).Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых частых урологическихзаболеваний, встречаемость которой среди населения составляет 1-3%.
Вурологическомстационаребольныеуролитиазомсоставляют30-40%.Внастоящее время в мире из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменнойболезнью. В России в 2014 г. число пациентов с диагнозом МКБ на 100 тыс.населения достигло 150,3 (Каприн А.Д., Аполихин О.И. и соавт. 2016). Внастоящее время происходит постоянное совершенствование малоинвазинвыхметодов хирургии мочекаменной болезни. Контактные эндоскопические методы влечении уролитиаза выходят на первый план, оставляя позади дистанционнуюлитотрипсию,лапароскопическуюитемболееоткрытуюхирургию.Экстракорпоральные и эндоскопические методики в лечении МКБ детальноразработаныивысокоэффективны.Однакопроблемарезидуальногонефролитиаза при лечении крупных (более 2 см) и коралловидных камней почекпосле чрескожной нефролитототрипсии, а также поиск новых методик ихудаления, в том числе с использованием гибких эндоскопов, по сегодняшний деньостается актуальным.В последние годы идет активное развитие и совершенствование РИРХ принефролитиазе.Носложностисвязанныесдлительностьюоперации,обусловленной повышенной мобильностью, миграцией конкрементов и ихфрагментов, а также повышением внутрилоханочного давления и как следствиеразвитие послеоперационного пиелонефрита, обуславливают необходимостьпоиска путей усовершенствования методики.Уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место по распространенности средизлокачественных опухолей после рака простаты.
Уротелиальный рак верхних4мочевых путей (УРВМП) составляет 5-10% от всех случаев уротелиального рака,при этом 60% уротелиальных опухолей ВМП на момент установления диагнозаявляются инвазивными (Munoz J.J., 2000). Лучевые методы диагностики (МСКТ,МРТ)нараннихстадияхУРВМПобладаютнизкойдиагностическойэффективностью по сравнению с эндоскопическими методиками. Применениесовременных гибких уретерореноскопов, позволяет оценить практически 95%чашечно-лоханочной системы, тем самым диагностировать УРВМП на раннихстадиях, выполнить биопсию и при необходимости удалить выявленные очагинеоплазии.Стенозлоханочно-мочеточниковогосегмента(ЛМС),гидронефроз(ГН)встречается у 166 больных на 100 тыс.
населения; составляет 2,9 % средиурологических заболеваний при этом в 12 - 20 % наблюдений осложняетсявторичным камнеобразованием (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2002; Еникеев М.Э.,2008). В настоящее время «золотым» стандартом лечения пациентов с даннымзаболеванием является лапароскопическая пиелопластика, позволяющая добитьсяот 90 до 95 % успешных результатов (O’Reilly P.H. et al. 2001; Inagaki T. et al.2005; Moon D.A.
et al. 2006).Несмотря на активное внедрение лапароскопии для коррекции стеноза лоханочномочеточникового сегмента по всему миру, данное хирургическое пособиеостается технически сложным и энергозатратным (Ravish L.R. et al. 2007; ShomaA.M. et al. 2007). Подтверждает вышеизложенное положение и наличиевторичных камней в ЧЛС гидронефротически изменененной почки, удалениекоторых требует не меньше энергозатрат, чем сама пиелопластика. Постоянныйскрининг новых эффективных методик пиелокаликоскопии для применения вовремя лапароскопической пиелопластики обусловлен техническими сложностямипоиска и удаления конкрементов из ЧЛС, а также все еще низким показателем“stone free” после этих операций (Rassweiler J.J. et al.
2007; Eden C.G. et al. 2007).Таким образом, все вышеизложенное, побудило нас изучить и оценитьэффективность использование современной гибкой эндоскопии в диагностике и5леченииосновныхзаболеванийВМП.Громадныйскачоксовременнойурологической эндоскопии, заключающийся в миниатюриализации и высокойманевренности инструментов, появления микрокамер на их дистальных концах,побуждаютнаспересмотретьпоказанияквыполнениюгибкойуретерореноскопии.
Тем не менее, не всегда удовлетворительный показатель“stone free” в лечении больных с мочекаменной болезнью и вторичнымнефролитиазом, а также высокая стоимость лечения, заставляют нас искать новыеэффективные и доступные методики гибкой уретерореноскопии.Цель настоящей работыУлучшить результаты диагностики и лечения больных с заболеваниями верхнихмочевых путей.Задачи исследования1. Определить показания для выполнения гибкой уретерореноскопии примочекаменной болезни, подозрении на папиллярные образования ВМП, атакжевхирургиигидронефроза,осложненноговторичнымкамнеобразованием.2. Предложить способ по улучшению, а также экономической оптимизацииметодики гибкой уретерореноскопии в лечении больных с мочекаменнойболезнью.3. Оценитьэффективностьибезопасностьантеграднойгибкойуретерореноскопии в газовой (СО2) среде при резидуальном нефролитиазе.4.
Оценитьэффективностьибезопасностьретрограднойгибкойуретерореноскопии в газовой (СО2) среде при первичном нефролитиазе.5. Оценить эффективность и безопасность трансабдоминальной гибкойнефроскопии в газовой (СО2) среде при лапароскопической хирургиигидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.66. Оценить применение гибкой уретерореноскопии во время открытыхопераций на ВМП у больных с сопутствующим уролитиазом.Научная новизнаВпервые разработан и применен метод антеградной гибкой уретерореноскопии вгазовой (СО2) среде.Впервые выполнена объективная оценка эффективности, преимуществ инедостатков вновь разработанного метода, а также оценка его безопасности.Определенаэффективностьибезопасностьиспользованиягибкойуретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении заболеваний верхнихмочевых путей.Сформулированы показания для выполнения гибкой уретерореноскопии примочекаменной болезни, папиллярных образованиях ВМП, а также в хирургиигидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.Теоретическая и практическая значимостьНа основании результатов исследования оптимизированы показания длявыполненияантеградной,ретрограднойитрансабдоминальнойгибкойуретерореноскопии в лечении больных мочекаменной болезнью, папиллярнымиобразованиями ВМП, а также в хирургии гидронефроза, осложненноговторичным камнеобразованием.Разработан и усовершенствован метод антеградной гибкой уретерореноскопии вгазовой (СО2) среде в лечении больных нефролитиазом.
Проведена оценкаэкономической эффективности вновь разработанного метода.Определенаэффективностьибезопасностьиспользованиягибкойуретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении больных мочекаменнойболезнью, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичнымкамнеобразованием.7Основные положения, выносимые на защиту1.
Использование современных гибких эндоскопов в диагностике и лечениизаболеваний ВМП является обязательной опцией ведущих урологическихклиник.2. Основнымикритериямиприменениягибкойуретерореноскопиивдиагностике и лечении заболеваний ВМП являются невозможность и/илинизкая эффективность, а также высокий риск осложнений примененияаналогичного ригидного инструментария.3. Антеградная гибкая уретерореноскопия и трансабдоминальная гибкаянефроскопия при открытых и лапароскопических операциях на ВМПявляются вспомогательными методиками в лечении больных с первичным ивторичным нефролитиазом.4. Ретрограднаягибкаяуретерореноскопияявляетсясамостоятельнойметодикой в диагностике папиллярных образований ВМП, а также влечениибольныхнефролитиазомлюбойлокализацииприразмереконкрементов, не превышающих 2 см.5. Гибкая уретерореноскопия в лечении больных МКБ может быть выполненакак в жидкой ирригационной среде, так и в газовой CO2 среде.6.
Эффективность гибкой уретерореноскопии в лечении больных МКБ вгазовой CO2 среде и в жидкой ирригационной среде сравнимы.7. Экономическая целесообразность гибкой уретерореноскопии в лечениибольных МКБ в газовой CO2 среде выше, чем в жидкой ирригационнойсреде.Личный вклад автораЛичноКоролевымДмитриемОлеговичемосуществленывсеэтапыисследования: выбор направления исследования, определение цели, задач идизайна, организация исследования, отбор пациентов, получение, анализ иобобщение полученных клинических данных, результатов лабораторных и8рентген-эндоскопических методов обследования и лечения, проспективноенаблюдение за пациентами, участвовавшими в исследовании, создание базыданных, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание главдиссертационной работы, подготовка основных публикаций, внедрениярезультатов исследования в практику.Внедрение результатов исследования в практикуДанные научных исследований позволили внедрить метод антеградной гибкойуретерореноскопиивгазовой(СО2)средевпрактическуюработуурологической клиники ПМГМУ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
