Диссертация (1139981), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al. 2006).Таблица 2Осложнения ЧНЛТ (Maurice S. M. et al. 2007)ОсложненияКоличествоВыход (экстравазация) ирригационного раствора за 0,6-7,2%пределы ВМППочечное кровотечение0,6-1,4%Гемотрансфузии11,2-17,5%Лихорадка21-22,4%Сепсис0,8-4,7%Повреждение кишечника0,2-0,8%Повреждение плеврального синуса2,3-3,1%Острый панкреатит0,3%Периоперационная смертность0,3-0,78%Таким образом, данные отечественной и зарубежной литературы признаютгибкую уретерореноскопию эффективной и безопасной методикой, применяемойв диагностике и лечении ряда заболеваний верхних мочевых путей.Глава 2.
Характеристика методов исследования, больных ихирургического инструментарияВ период с декабря 2013 по июль 2016 года всего на базе клиники урологииПМГМУ им. И.М. Сеченова нами было выполнено 168 эндоскопическихопераций на верхних мочевых путях с использованием гибких эндоскопов: 6033антеградных уретерореноскопий, 63 ретроградные уретерореноскопии (три из нихносилидиагностическиймакрогематурииихарактерподозрении-понаповодутотальнойновообразованиебезболевойВМП),40трансабдоминальных нефроскопий по поводу вторичных камней почек пригидронефрозе(изних1операциявыполненаробот-ассистированнойхирургической системой «da Vinci» (Рисунок 7), 1 гибкая уретерореноскопия приретроперитонеоскопической уретеролитотомии и 4 уретерореноскопии приоткрытых оперативных пособиях на ВМП (таблица 3, диаграмма 1).Рисунок 7.
Оперирующая часть роботизированной системы «da Vinci».34Таблица 3Название и количество операций, выполненных с использованием гибкогоэндоскопаНазвание операцииКоличество операций ПроцентчислуАнтеградная6035,76337,5при 4124,4уретерореноскопияРетрограднаяуретерореноскопияНефроскопиялапароскопическихпособиях на ВМП (в томчисле с роботизированнойсистемой «da Vinci»)Уретерореноскопияоткрытыхпри 42,4оперативныхпособиях на ВМПВсего168100кобщему35Диаграмма 1Распределение операций, выполненных с использованием гибкого эндоскопаАнтеградная уретерореноскопия (n=60)Ретроградная уретерореноскопия (n=63)Нефроскопия при лапароскопических пособиях на ВМП (n=41)Уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМП (n=4)2,4%24,4%35,7%37,5%Из 60 антеградных уретерореноскопий и 60 ретроградных уретерореноскопий поповоду МКБ, по 30 операций из каждой группы нами были выполнены сиспользованием в качестве ирригационной среды углекислого газа – группыисследования.Также20операцийиз40трансабдоминальныхгибкихнефроскопий по поводу вторичных камней почек при гидронефрозе, быливыполнены с использованием в качестве ирригационной среды углекислого газа –группа исследования.
Контрольные группы составили по 30 антеградных иретроградных уретерореноскопий, а также 20 трансабдоминальных гибкихнефроскопий по поводу вторичных камней почек при гидронефрозе, сиспользованием в качестве ирригационного вещества физиологического раствора.Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный характер. Также36мы ретроспективно оценили применение гибкого эндоскопа в диагностикеновообразований ВМП (3 наблюдения) и при ряде открытых оперативныхпособий (4 наблюдения).2.1Характеристика методов исследования, применяемых на этапеподготовки к эндоскопическим операциям на ВМП с использованиемгибкого эндоскопаВ ходе нашего исследования всем пациентам, подвергшимся оперативномупособию с использованием гибкого эндоскопа, в предоперационном периодепроводилоськомплексноеурологическоеобследование,втомчислесиспользованием современного диагностического оборудования для постановкидиагноза и определения тактики лечения индивидуально для каждого пациента.Комплексное урологическое обследование включало в себя: сбор жалоб,анамнеза, физикальное обследование, лабораторные, лучевые (УЗИ, обзорная иэкскреторная рентгенография, МСКТ, МРТ), эндоскопические и морфологическиеметоды обследования.Каждому пациенту проводилось стандартное физикальное обследование: осмотр,пальпация, перкуссия, аускультация.
Особо обращалось внимание на состояниеорганов мочеполовой системы: симптом Пастернацкого, бимануальный симптомострого пиелонефрита, наружные половые органы, размер наружного отверстияуретры, состояние предстательной железы (пальцевое ректальное исследование(ПРИ)).Из лабораторных методов обследования мы использовали:• клинический анализ крови;• биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, мочеваякислота, глюкоза, общий белок, альбумин, электролиты (калий,натрий, кальций);37• исследование уровня простатического специфического антигена(PSA общий, свободный) у мужчин старше 50 лет;• общий анализ мочи;• анализ мочи по Нечипоренко в двух и трех порциях;• общий анализ секрета простаты;• бактериологическоеисследованиемочи,секретапростатысопределением антибиотикочувствительности;• при необходимости — анализ мочи на атипичные клетки.Общий анализ крови выполнялся на автоанализаторе SMA-7 А фирмы Technicon,биохимический анализ крови - на автоанализаторе SMA- 12/60 и SMA-6/60 тойже фирмы.Ультразвуковое обследование проводилось с помощью ультразвуковыхсканеров ACUSON ХР 128/10 (США) (Рисунок 8А) и GE LOGIQ 7 (Рисунок 8Б) сиспользованием линейного и конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц итрансректальных датчиков с частотой 7,5 и 5,0 - 7,0 МГц.
Выполнялосьультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты. Также с цельюопределения кровотока и выявления его изменений в почках и магистральныхсосудахпочечнойножки,допплерография почек.поискадобавочныхсосудовиспользовалась38АБРисунок 8. А) Ультразвуковой аппарат ACUSON ХР 128/10; Б) ультразвуковойаппарат GE LOGIQ 7.Рентгеновскиеметодырентгенологическомобследованияаппаратефирмыпроводились«GeneralнаElectric»цифровом(Рисунок9),позволяющий выполнять рентгеноконтрастные методы обследования подконтролемрентгеноскопиисвозможностьюзаписиизображенийирентгеноскопических фрагментов в электронном виде в память компьютера.
Мыиспользовалиэкскреторнаяследующиеурографиярентгенологическиеснисходящейметодыобследования:цистографией,ретрограднаяуретеропиелография,антеграднаяпиелоуретерография,микционнаяцистоуретрография,ретрограднаяуретроцистография,антеграднаяцистоуретрография.39Рисунок 9. Цифровой рентгеновский аппарат фирмы General Electric.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на 40срезовом спиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 40(Рисунок 10А) и динамическом волюметрическом компьютерном томографеToshiba AQUILION ONE с по кадровым (step and shoot) многосрезовым (640срезов) исследованием (Рисунок 10Б).
Выполнялись как нативные так иконтрастные исследования с использованием неионных мономерных контрастныхпрепаратов типа Визипак, Омнипак, Оптирей.АБРисунок 10. А) 40-срезовый спиральный компьютерный томограф SiemensSomatom Sensation 40; Б) Toshiba AQUILION ONE.40У пациентов с макрогематурией и подозрением на папиллярные новообразованияВМП кроме МСКТ выполнялась магнитно-резонансная томография на аппаратеSiemens magnetom verio с величиной магнитного поля 3 Тесла (Рисунок 11).Рисунок 11.
Магнитно-резонансный томограф Siemens magnetom verio.При наличии показаний, с целью уточнения состояния уретры и мочевого пузырянами также выполнялась ирригационная уретроскопия и цистоскопия, сиспользованием уретроцистоскопов размерами № 19,5 - 22 по шкале Шарьера(Ch).Для оценки функционального состояния мочевого пузыря и мочеиспускательногоканала, а также замыкательного аппарата уретры нами выполнялось комплексноеуродинамическое исследование с применением уродинамической системы «UroColor-Video-2100» фирмы «Dantec Electronics» (Дания). В качестве скрининг-тестадля диагностики нарушений мочеиспускания мы использовали урофлоуметрию.Прианализеурофлоуграмммыиспользовалиследующиепоказатели:максимальная объёмная скорость потока мочи - (Q max - мл/с); средняя объёмнаяскорость потока мочи (Q ср - мл/с), время мочеиспускания (t - с), объёмвыделенной мочи (V - мл).412.2Характеристикахирургическогоинструментарияибольных,перенесших антеградную гибкую уретерореноскопиюПациенты, перенесшие антеградную гибкую уретерореноскопию по поводурезидуального нефролитиаза, были разделены на 2 группы.
Первая группа (группаисследования) (n=30) – это пациенты, которым выполнялась антеградная гибкаяуретерореноскопия в газовой (СО2) среде. Вторую группу (группа сравнения)(n=30) составили пациенты, перенесшие традиционную антеградную гибкуюуретерореноскопию в жидкой (физиологический раствор) ирригационной среде.Возрастной состав больных в группе исследования колебался от 22 до 78 лет, приэтом средний возраст составил 51±14 лет. Возрастной состав больных в группесравнения колебался от 27 до 77 лет, при этом средний возраст составил 54±11лет.
Статистически значимых различий между группами по возрасту выявлено небыло (р>0,05)1 (таблица 4).Таблица 4Возрастной состав больных с резидульным нефролитиазом, подвергшихсяантеградной гибкой уретерореноскопииВозраст больныхПроцент к общему числу20 – 29 лет2330 – 39 лет91540 – 49 лет101750 – 59 лет193260 – 69 лет162770 лет и старше47Всего601001Количество больныхпримененкритерийМанна-Уитни42Общее количество женщин в обеих группах составило 29 (48%), мужчин31 (52%).
Статистически значимых различий распределения по полу в основной иконтрольной группах не выявлено (р>0.05)2Все пациенты, помимо основного диагноза (нефролитиаз) имели различныесопутствующие заболевания, которые мы условно разделили на две группы:1. заболевания органов мочеполовой системы;2. заболевания других органов и систем.Распределение интеркуррентных заболеваний по двум группам представленысоответственно в таблицах 5 и 6.2примененкритерийхи-квадрат43Таблица 5Сопутствующие заболевания органов мочеполовой системы у больных с камнямипочек, подвергшихся антеградной гибкой уретерореноскопииНозологическая формаКол-во больных Процент кобщему числуХронический пиелонефрит60100Камни контралатеральной почки1016,6Камни мочевого пузыря11,7Камни верхней трети мочеточникана стороне операции58,3Сморщенная контралатеральная почка23,3Кисты почек1321,6Полное удвоение ВМП на стороне23,323,323,323,323,323,3Стеноз ЛМС на стороне операции23,3Ангиомиолипомы почек23,3Гиперплазия простаты813,3операцииНеполное удвоение ВМП на сторонеоперацииПодвздошно-поясничная дистопияпочки со стороны операцииПодковообразная почкаЕдинственная почкаРак мочевого пузыря (состояние послецистпростатвезикулэктомии,формирования илиокондуита поБрикеру)44Необходимо отметить, что наиболее часто у больных выявлялось несколькоинтеркуррентных заболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
