Диссертация (1139981), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При использовании CO2 вкачестве ирригационного вещества можно констатировать качественно лучшуювизуализацию по сравнению традиционной жидкой средой. Так же в газовойсреде отсутствует гипермобильность конкрементов (Арзуманян Э.Г., 2015).Данные различия обусловлены различными физическими свойствами водныхрастворов (например, физиологической раствор) и газа CO2.
Плотность воды внесколько раз превышает плотность углекислого газа (998,2 кг/м³ (вода), 1,97кг/м³(СО2)), что снижает мобильность конкремента в газовой среде по сравнению сжидкой. Ввиду большей плотности выталкивающая (Архимедова) сила воды внесколько раз превышает таковую углекислого газа, это следует из общепринятойформулы ее расчетаускорение свободного падения, агде— плотность жидкости (газа),—— объём погружённого тела (или частьобъёма тела, находящаяся ниже поверхности). Поэтому «плавучесть» камня вводе выше чем в СО2.
Отсюда следует, что любой импульс, переданный74конкременту в воде, приводит к большей его мобильности в сравнении с газовойсредой. В газовой среде, в условиях ЧЛС почки, камень сильнее прижат к егослизистой, и сила трения между ними выше, что также в свою очередь затрудняетмобильность камня в газовой среде (Арзуманян Э.Г., 2015). Надо отметить, чтоеще одним фактором, обуславливающим миграцию конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС и в мочеточник при традиционной антеградной гибкойуретерореноскопии в жидкой ирригационной среде обусловлена не толькофизическими свойствами жидкой среды, но и силой потока ирригационнойжидкости, воздействующей на камень (Аляев Ю.Г.
и соавт. 2012). Давлениеирригационного раствора (в нашем исследовании физиологической раствор) вЧЛС при антеградной пиелокаликоскопии составляет около 30-40 см. вод. ст. Прииспользовании же углекислого газа давление в ЧЛС составляет 12-14 мм рт. ст.(16,32 см вод. ст.), то есть давление углекислого газа почти в 2,5 раза нижедавления ирригационной жидкости. Этот факт, в свою очередь обуславливает ибольшую физиологичность исследуемого метода. По данным ряда авторовнормальное давление в ВМП колеблется от 10 до 15 см. вод. ст.
в зависимости отсистолическойилидиастолическойфазы,амаксимальным(пороговым)нормальным внутрилоханочным давлением является – 67.97 см вод. ст., и то нанепродолжительныйпромежутоквремени.Вмоментпочечнойколикивнутрилоханочное давление достигает 100 см вод. ст. (Бакунц С.А., 1970; КучераЯ., 1963; Пытель Ю.А. и соавт. 1985). Таким образом давление, создаваемое вЧЛС при применении СО2 (около 16,32 см вод. ст.) более физиологично и неприводит в лоханочно-почечному рефлюксу, а следовательно исключает развитиепослеоперационного пиелонефрита.Возникающая во время литотрипсии плохая интраоперационная визуализация вжидкой среде обусловлена особенностями физических свойств последней приконтактной геморрагии, а также образованием взвеси и песка при дробленииконкрементов.75На сегодняшний день сформулированы четкие требования, предъявляемые кгазам, применяемым при эндоскопических и лапароскопических операциях.
Газ,используемый для этого должен быть бесцветным, не поддерживать горение,химически инертным, растворимым в плазме и недорогим в производстве(Голубев А.А., 2001; Corwin C.L., 1999; Mann C. et al. 1997).Углекислый газ соответствует всем перечисленным требованиям. Однако,высокая растворимость СО2 в плазме приводит к некоторому снижению pH кровии может вызвать негативные реакции у пациентов с нарушениями функций сердцаи легких, что является его недостатком (McMahon A. J., 1994).
Учитывая данноеобстоятельство в своем исследовании мы провели оценку КЩС крови до и послегибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде и сравнили показатели. Дляэтого производилось измерение уровня pH крови до, во время и послеоперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.Предполагаемыми преимуществами антеградной гибкой уретерореноскопии вгазовой (СО2) среде являются более низкая продолжительность операции,возможность избежать миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки ив мочеточник, а также отсутствие послеоперационного пиелонефрита. Исходя изданной гипотезы, основанной на разности физических свойств, применяемыхсред, сравнение проводилось по следующим критериям: объективные – частотаинтра- и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседниечашечки и мочеточник, острый пиелонефрит или обострение хронического),частота полного избавления от конкрементов (степень «stone free»), длительностьоперации; субъективные – интраоперационная визуализация и гипермобильностьконкрементов.
Для этого производилось измерение уровня pH крови до, во времяи после оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.В результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник в исследуемой группе составила 0%(n=0); в группе сравнения этот показатель составил 20% (n=6) (диаграмма 5), при76этом в 2-х случаях конкремент мигрировал в среднюю треть мочеточника, а в 4-хостальных - в соседние чашечки почки.Диаграмма 5Частота миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в мочеточникпо группам35100%3080%2520Миграции камня нет15Миграция камня есть1020%500Газ (CO2)Жидкость (физиологическийраствор)Во всех 6 наблюдениях, при которых произошла миграция конкремента или егофрагментоввмочеточникилисоседниечашечкиосуществляласьпиелокаликоуретероскопия с целью визуализации мигрировавшего конкремента иего удаления, что требовало дополнительных временных и инструментальныхзатрат.
Так среднее время операции в группе исследования составило 31 минуту(от 5 до 65 минут), а в группе сравнения 45,2 минуты (от 13 до 80 минут),показатель «stone free» составил 93 и 90% соответственно.Наблюдение № 1Больной Ш., 53 лет, и/б 40625/2015, поступил в клинику урологии ПервогоМГМУ им И.М. Сеченова 17.08.2015 с жалобами на периодически тянущую больв поясничной области, больше справа. Из анамнеза: страдает мочекаменнойболезнью с 1990г, неоднократно возникали приступы почечных колик справа с77самостоятельнымотхождениемконкрементов.Вмарте2015гвозникливышеописанные жалобы.
При обследовании выявлены камни почек, поясничнаядистопия правой почки (Рисунок 28А,Б, Рисунок 29А,Б).АБРисунок 28. МСКТ органов брюшной полости пациента Ш. 53 лет (камнилоханки и нижней группы чашечек пояснично дистопированной правойпочки, а также камни нормально расположенной левой почки). А –артериальная фаза; Б – экскреторная фаза.АБРисунок 29 А,Б. Тот же больной. Трехмерное моделированиепатологического процесса.
Чашечно-лоханочная система имеет сложноестроение. Правая почка ротирована лоханкой кпереди, чашечками кзади.Определяются 4 добавочных артерии, кровоснабжающие правую почку.78Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты –7,2тыс/мл, эритроциты – 4,9 млн/мл, Hb - 122 г/л, креатинин - 0,94 ммоль/л, глюкоза- 5,9 ммоль/л. Анализ мочи: лейкоциты - 12 в п/з, эритроциты - 15 в п/з.
Ph – 5,0,удельный вес - 1025.На обзорном снимке органов мочевой системы справа на уровне поперечногоотростка L5 визуализируются четыре тени, подозрительные на конкрементыразмером 16 мм, 25х8 мм, 10х9 мм и 8х5 мм соответственно. Слева на уровнепоперечного отростка L2 определяется тень конкремента размером 7 мм, науровне поперечного отростка L3 визуализируются две тени, подозрительные наконкременты размером 6х8 мм и 23х16 мм соответственно.При УЗИ правая почка расположена в правой подвздошной области с четкими,ровными контурами, размерами 11,5×5,5 см. Паренхима однородная, толщиной до2.,0 см. В проекции лоханки и нижней группы чашечек определяютсягиперэхогенные структуры с четкой акустической дорожкой размером 3,0 см и 2,0см соответственно. Чашечно-лоханочная система расширена: лоханка до 2,0 см,чашечки до 1,5 см.
Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка с четкими,ровными контурами, размерами 11,0×5,0 см. Паренхима однородная, толщиной до2,0 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. В верхней чашечкеопределяетсягиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкойразмером 0,7 см, в лоханке до 2,5 см. Подвижность почки в пределах нормы.Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, анэхогенным содержимым.Предстательная железа с четким, ровным контуром, однородной эхогенности,объемом V= 28 см3.МСКТоргановбрюшнойполостисконтрастированием:праваяпочкарасположена на уровне L3-L5, ротирована синусом кпереди.
Основные почечныеартерии отходят от аорты на уровне тела L3 и верхнего края L4. В лоханкеопределяется конкремент размером 16 мм, плотностью 1900 HU, в нижнихчашечках размером 25 х 8 мм и 10 х 9 мм плотностью 1900 и 934 HUсоответственно. Чашечно-лоханочная система расширена: лоханка размером7920х20мм, верхняя группа чашечек – 15 мм, нижняя – 10 мм. Мочеточник нерасширен, прослеживается до мочевого пузыря. Левая почка расположенаобычно, нормальных размеров и формы. Определяются два конкремента вверхней группе чашечек размером 7 мм, плотностью 1360 HU и 6 мм плотностью1300 HU. В лоханке определяются два конкремента размером 6х8 мм, плотностью1400 HU и размером 23х16 мм, плотностью 840 HU. Чашечки расширены до 10мм, лоханка до 27х16 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
