Диссертация (1139981), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Мочеточник не расширен, прослеживается до мочевогопузыря.17.08.15 пациенту выполнена ЧНЛТ справа. Доступ был осуществлен черезверхнюю чашечку. Основная масса конкрементов была удалена, однако осталисьрезидуальные конкрементов в нижней и средней группе чашечек (Рисунок 30),недоступные для ригидного нефроскопа, ввиду очень острого угла междулоханкой и этими чашечками.Рисунок 30. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системыбольного Ш., 53 лет. Резидуальные конкременты правой почки (отмеченыстрелками).24.08.15 больному под местной анестезией по имеющемуся нефростомическомуходу выполнена антеградная гибкая уретерореноскопия (second look) в жидкой(физиологический раствор) среде.80Интраоперационно. Осуществлена эндоскопическая ревизия всех групп чашечекправой почки: в нижней и средней группах чашечек выявлены скоплениярезидуальных конкрементов размерами от 4 до 7 мм (Рисунок 31).Рисунок 31.
Антеградная гибкая уретерореноскопия в жидкой среде убольного Ш., 53 лет. Резидуальные конкременты в средней и нижней группахчашечек.При этом отмечалась плохая интраоперационная визуализация (Рисунок 31), всвязи с чем давление ирригационной жидкости увеличили до 50 см вод. ст. Припопытке выполнить литоэкстракцию, часть конкрементов с током жидкостимигрировала в среднюю и нижнюю треть мочеточника (Рисунок 32).Рисунок 32. Гибкая антеградная уретерореноскопия в жидкой среде убольного Ш., 53 лет. Резидуальные конкременты в просвете средней инижней трети мочеточника.81Данное обстоятельство значительно усложнило и удлинило оперативное пособие(время операции – 62 минуты) Также контактная геморрагия ухудшалавизуализацию в жидкой ирригационной среде.
Гибкий эндоскоп был антеграднозаведен в мочеточник и при помощи корзинчатых литоэкстракторов выполненоудаление мигрировавших конкрементов (Рисунок 33 А,Б).Рисунок 33. Гибкая антеградная уретеролитоэкстракция в жидкой среде убольного Ш., 53 лет.Далее выполнена повторная ревизия всех групп чашечек и мочеточника, дабыисключить наличие резидуальных конкрементов. Все конкременты былиполностью удалены. При антеградной пиелоуретерографии мочеточник проходимна всем протяжении, теней затека контрастного вещества нет. Операция былазавершена без нефростомического дренажа.
Нефростомический свищ закрылся на2–е сутки. При контрольном УЗИ и нативном МСКТ органов брюшной полостирезидуальные конкременты в ВМП справа не выявлены (Рисунок 34).82Рисунок 34. Контрольное нативное МСКТ органов брюшной полостибольного Ш., 53 лет (конкременты в правой почке отсутствуют).Наблюдение №2Больной Е., 57 лет, и/б 15737/2014, 20071/2014 поступил в клинику урологииПервого МГМУ им И.М. Сеченова 26.03.2014 с жалобами на периодическивозникающую тупую боль в поясничной области справа.
Из анамнеза: длительнострадает мочекаменной болезнью. В 1989г – открытая пиелолитотомия справа. Приобследовании в 2014г выявлены конкременты правой почки, расположенные влоханке, средней и нижней группах чашечек. На обзорной рентгенограмме органовмочевой системы на уровне поперечного отростка L2 справа определяется тень,подозрительная на конкремент, размером до 2,0 см. На уровне L3 справавизуализируются три тени, подозрительные на конкременты размером до 1,0 см.(Рисунок 35).83Рисунок 35. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системыпациента Е.
57 лет (рентген-позитивные конкременты лоханки, средней инижней групп чашечек правой почки).При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (Рисунок 36 А, Б)правая почка - с четкими контурами. Паренхима истончена неравномерно, болеевыражено в верхнем и нижнем сегментах. В лоханке и нижних чашечкахопределяется коралловидный конкремент, размерами 22х15х32 мм, плотностью2213 HU, а также отдельно лежащие конкременты в нижней чашечке. В верхнихчашечках – группа конкрементов, размером до 11 мм. Верхние чашечкирасширены до 51 мм, средние и нижние размерами до 16 мм, лоханка 28х16 мм.Отмечаетсяснижениенакопленияивыведениеконтрастногопрепаратапаренхимой верхнего сегмента правой почки. Левая почка без патологическихизменений.
Пассажмочипомочеточникамне нарушен. Динамическаянефросцинтиграфия: правая почка – снижение накопительно-выделительнойфункции; левая почка – изменений нет.84АБРисунок 36 А,Б. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшнойполости пациента Е. 57 лет.28.03.2014г у нас в клинике выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа,нефростомия. Доступ был осуществлен через среднюю группу чашечек. Из-завозникшей в ходе оперативного вмешательства геморрагии операция былаостановлена. В нижней группе чашечек правой почки оставлено множествомелких конкрементов, размерами 4-5 мм.
На обзорном снимке органов мочевойсистемы в проекции правой почки визуализируется проксимальный конецнефростомического дренажа. В нижней группе чашечек определяется скоплениетеней, подозрительных на конкременты, средний размер которых составляет 5 мм(Рисунок 37).85Рисунок 37. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системы пациента Е.57 лет после перенесенного перкутанного пособия на правой почке (резидуальныеконкременты правой почки).Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 5,9тыс/мл, эритроциты – 3,7 млн/мл, Hb - 124 г/л, СОЭ – 8 мм/ч, креатинин - 1,0мг/дл, азот мочевины – 8,7 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л.
Анализ мочи:лейкоциты – 8-10-15 в п/з, эритроциты – 5-8-10 все п/з, Ph – 5,0, удельный вес1016.При УЗИ правая почка с четкими ровными контурами, размерами 11,0 х 5,5 см,паренхима однородная, толщиной 1,8 см. В проекции нижних групп чашечек –гиперэхогенные структуры с четкими акустическими дорожками, размером до 0,7см. В проекции лоханки – проксимальный конец нефростомического дренажа.Подвижность не нарушена. Левая почка: с четкими ровными контурами,размерами 11,5 х 5,5 см, паренхима однородная, толщиной 1,8 см. Чашечнолоханочная система не расширена, конкрементов нет. Подвижность почки ненарушена. Мочевой пузырь: с четкими ровными контурами, содержимоеоднородное. Патологических изменений нет. Предстательная железа с четким,ровным контуром, объемом 32 см3, паренхима преимущественно однородная.86Принимая во внимание размеры, локализацию и количество резидуальныхконкрементов,былоприняторешениевыполнитьантеграднуюгибкуюуретерореноскопию в газовой (CO2) среде.Интраоперационно.
Операция проводилась под перидуральной анестезией. Впочку через нефростомический ход заведен гибкий нефоскоп и выполненапиелокаликоскопия в газовой (CO2) среде. Стоит отметить качественно лучшуювизуализацию и отсутствие гипермобильности конкрементов, что существеннооблегчило работу хирурга и сократило время оперативного пособия (времяоперации - 20 минут) (Рисунок 38 А,Б,В,Г).АБВГРисунок 38. А, Б - эндоскопическая картина антеградной гибкойуретерореноскопии в газовой среде CO2: конкременты нижней группы чашечекхорошо визуализируются, при этом не происходит их миграции.
В, Г эндоскопическая картина антеградной гибкой нефролитоэкстракции в газовойсреде CO2.87Далее выполнена повторная ревизия всех групп чашечек и мочеточника, дабыисключить наличие резидуальных конкрементов. Все конкременты былиполностью удалены. При антеградной пиелоуретерографии мочеточник проходимна всем протяжении, теней затека контрастного вещества нет.
Операция былазавершена без нефростомического дренажа. Нефростомический свищ закрылся на1–е сутки. При контрольном УЗИ, обзорном снимке органов мочеполовойсистемыинативномМСКТоргановбрюшнойполостирезидуальныеконкременты в ВМП справа не выявлены (Рисунок 39 А,Б).АБРисунок 39 А,Б. Контрольная обзорная рентгенограмма органов мочеполовойсистемы (А) и МСКТ органов брюшной полости (Б) больного Е. 57 лет(конкременты в правой почке отсутствуют).Вышеприведенные клинические наблюдения (№1 и 2) наглядно показываютпреимущества антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) средеперед традиционной.
В нашем исследовании частота миграции конкрементов и ихфрагментов в другие чашечки и мочеточник при традиционной антеграднойгибкой уретерореноскопии выше, особенно при их локализации в верхней и88среднейгруппахчашечек.Поэтомуприменениеантеграднойгибкойуретерореноскопии в газовой (СО2) среде целесообразно и эффективно, на нашвзгляд, именно в таких клинических ситуациях.Помимо частоты миграции конкрементов и их фрагментов оценивалась частотапослеоперационного пиелонефрита в обеих группах. В основной (исследуемой)группе она составила 0% (n=0).
В группе сравнения в послеоперационномпериоде острый необструктивный пиелонефрит развился у 3 (10%) пациентов.Причем у одного из этих пациентов, имеющего единственную почку, на фоненеобструктивного пиелонефрита развился бактериотоксический шок, которыйпотребовал нахождение пациента в условиях ОРИТ.Всем пациентам с послеоперационным острым пиелонефритом проводиласьусиленнаяантибактериальная,инфузионная,противовоспалительнаяидезинтоксикационная терапия, кроме того таким пациентам потребовалисьдополнительныелечебно-диагностическиемероприятия:МСКТоргановмочевыделительной системы (n=3), повторный бактериологический посев мочи сопределениемчувствительностикантибактериальнымпрепаратам(n=3),динамический контроль анализов крови и мочи (n=3). Срок госпитализации приэтом увеличился в среднем на 8 койко-дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
