Диссертация (1139981), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Срок госпитализации при этом увеличился в среднем на 7 койко-дней.Ещеоднимэкономическаяважнымдостоинствомэффективность.Висследуемогогруппеметодаисследованияявляетсясреднийегорасходуглекислого газа на одну операцию составил 4,5±1,8 л (1,5-8,5). В группесравнения этот показатель составил 4,2±1,5 (1,0-6,0) литра физиологическогораствора.
Таким образом, учитывая ранее описанные цены за 1 литрфизиологического раствора и 1 литр углекислого газа, приблизительная средняястоимость визуализирующего вещества в группе исследования составила – 0,96рублей, в группе сравнения – 218 рублей. Разница составляет 227 раз.Для оценки влияния введения углекислого газа в ЧЛС почки на КЩС кровипроводилось измерение уровня pH крови непосредственно перед операцией, вовремя нее, а также через 3 часа от момента ее завершения, в обеих группах. Передоперацией pH крови у всех больных был в пределах референтных значений.
Прианализе полученных данных установлено, что показатель pH крови во времяоперации и через 3 часа после ее завершения не выходил за пределы допустимыхзначений и оставался в норме у всех пациентов, которым проводилась ретроградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2) среде, (диаграмма 9).118Диаграмма 9Колебания значений значений Ph крови в исследуемой группе больных7,67,557,57,45ВовремяопеарцииПослеоперации7,47,357,3То есть, ранее описанное в параграфе 3.2 утверждение о том, что введениеуглекислого газа является безопасным, с точки зрения его влияния на КЩС кровии возможного попадания в плазму крови через слизистую ЧЛС или ее дефектов,верно.119Глава4.Трансабдоминальнаягибкаяуретерореноскопияинефроскопия при лапароскопических и открытых оперативныхпособиях на ВМПВ этой главе мы отразим результаты проведенного нами исследованияэффективности трансабдоминальной гибкой нефроскопии при лапароскопическойхирургиистенозаЛМС,гидронефроза,осложненноговторичнымкамнеобразованием с использованием в качестве визуализирующего веществагаза (СО2).
И сравним их с результатами традиционной трансабдоминальнойгибкойнефроскопиейгидронефроза,приосложненноголапароскопическойвторичнымхирургиистенозакамнеобразованиемвЛМС,жидкой(физиологической раствор) среде. Также определим показания и оценимэффективностьприменениягибкойуретерореноскопииприоткрытыхоперативных пособиях на ВМП.4.1 Трансабдоминальная гибкая нефроскопия при лапароскопическойхирургиистенозаЛМС,гидронефроза,осложненноговторичнымкамнеобразованиемПрименение гибкого эндоскопа во время лапароскопической пиелопластики убольного с гидронефрозом и вторичными камнями почки позволяет осуществлятьревизию всей чашечно-лоханочной системы и при этом камни могут бытьудалены целиком, т.
е. возможна их экстракция. Недостаток гибкой нефроскопиив сочетании с лапароскопическим доступом связан с применением в качествевизуализирующей среды жидкого ирригационного раствора (физиологическийраствор). Этот недостаток обусловлен тем, что ирригационная жидкость черезвскрытую лоханку может поступать в брюшную полость. Кроме того разностьсред между жидкостью и газом в брюшной полости ухудшает эндоскопическуюинтраренальную визуализацию. Mason and Hoenig в 2008 году описали техникуприменениягибкойнефроскопиивгазовой(СО2)средевовремя120лапароскопических операций по удалению камней почки, позволяющую избежатьприменение в качестве визуализирующей среды ирригационных растворов.Больного укладывали на стол в модифицированное фланговое положение подуглом 45º на боку, противоположном стороне операции.
Операции проводилисьпод эндотрахеальным наркозом. Установка троакаров и хирургический доступ клоханке и зоне ЛМС осуществлялись по стандартной методике операциилапароскопической трансперитонеальной пиелопластики (Рисунок 64): послезаполнения брюшной полости углекислым газом в надпупочной областиустанавливался первый 10 мм троакар для камеры. Далее устанавливался 5 ммтроакар по латеральному краю прямой мышцы живота непосредственно подреберной дугой.
Третий троакар (10 мм) ставился по латеральному краю прямоймышцы живота на уровне гребня подвздошной кости.Рисунок64.Схемаустановкиманипуляционныхтроакаровприлапароскопической трансперитонеальной пиелопластике.При необходимости по передней подмышечной линии на уровне пупкаустанавливался дополнительный троакар размером 5 мм.Мобилизация восходящего/нисходящего (в зависимости от стороны операции)отделов толстого кишечника выполнялась по линии Тольда. Далее рассекаласьфасция Герота, обнажались верхняя треть мочеточника, зона ЛМС и лоханкапочки.
На этапе вскрытия лоханки выполнялась трансабдоминальная гибкаянефроскопия. Для этого по одному из 10 мм троакаров в брюшную полостьпроводился гибкий нефроскоп (Рисунок 65А), который через разрез лоханки под121эндоскопическим контролем заводили в ЧЛС почки и выполняли тщательнуюревизию лоханки и всех групп чашечек (Рисунок 65 Б).АБРисунок 65 А,Б.
Схема трансабдоминального проведения гибкого нефроскопачерез один из троакаров в ЧЛС почки.При этом через ирригационный канал гибкого эндоскопа в группе исследованияподавался углекислый газ (CO2), который первоначально использовался длясоздания пневмоперетонеума, а в группе сравнения – ирригационный раствор(физиологический раствор).Данный этап операции требовал синхронной работы хирургов, а также наличиялапароскопической и эндоурологической стоек (Рисунок 66 А,Б).122АРисунок66А,Б.БСинхронноеиспользованиелапароскопическойиэндоурологической стоек при трансабдоминальной гибкой нефроскопии поповоду вторичных камней почек при гидронефрозе.Экстракция конкрементов выполнялась при помощи специальных чашечковыхкорзинок-экстракторов (Рисунок 24 А, Рисунок 24 Б, Рисунок 24 В).
Послеудаления всех конкрементов, антеградно устанавливался мочеточниковой стент 8Сhивыполняласьрезекциялоханочно-мочеточниковогосегментасформированием пиелоуретероанастомоза (операция Андерсона-Хайнса [AndersonHynes]). Далее восстанавливалась целостность фасции Герота. Операциязаканчивалась дренированием брюшной полости и забрюшинного пространствасиликоновыми дренажами.
Мочеточниковый стент удалялся на 30 сутки послеоперации.В послеоперационном периоде через 1,5 месяца после оперативного лечения дляконтроля результатов оперативного лечения, а также с целью исключениярезидуальных камней, всем пациентам выполнялась МСКТ органов брюшнойполости с контрастированием.123Все полученные в ходе исследования параметры заносились в специальносозданную базу данных пациентов, где учитывались следующие параметры:возраст, пол, количество, размер и локализация конкрементов, вид и объемирригационного вещества затраченного на операцию, длительность операции,наличиеилиотсутствиемиграциифрагментовконкрементовипослеоперационных осложнений, Ph крови до, во время и через 3 часа послеоперации.
После чего выполнялась статистическая обработка полученногоматериала.Дляоценкидостоверностиполученныхрезультатовбылапроведенакомпьютерная статистическая обработка материала с использованием критерияСтьюдента. Уровень безошибочного суждения составлял 95%, что соответствуеттребованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологическихсистем. Статистическая обработка проведена с использованием программыMicrosoft Excel – 2010, применялись методы описательной статистики.4.2Сравнительнаяхарактеристикатрансабдоминальнойгибкойнефроскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде.Понашемумнению,предполагаемымипреимуществамииспользованиятрансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камней почекпри гидронефрозе в газовой (СО2) среде являются хорошая эндоскопическаявизуализация, более низкая продолжительность операции, возможность избежатьмиграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки, а также в брюшнуюполость, отсутствие затека визуализирующего вещества в брюшную полость.Данная гипотеза основана на разности физических свойств, применяемых сред,поэтому при оценке эффективности исследуемого нами метода учитывалисьименно эти критерии.В исследование включались пациенты со вторичными камнями почек при стенозеЛМС, гидронефрозе любой локализации (лоханка, нижняя, средняя и верхняягруппы чашечек), размером до 20 мм.
В исследуемой группе средний размер124камня составил 8,4 (от 5 до 12) мм, средняя площадь камня 55,3 (от 19,6 до 113)мм², средняя плотность камня 1042 (от 160 до 1483) HU. В контрольной группесредний размер камня составил 6,9 (от 4 до 13) мм, средняя площадь камня 37 (от12,5 до 132,6) мм², средняя плотность камня 883 (от 800 до 1050) HU.Статистически значимых различий между группами по размеру камней выявленоне было (р>0,05).Распределение конкрементов согласно их локализации в чашечно-лоханочнойсистеме почки отражено в таблице 20.Таблица 20Локализациякамнейвчашечно-лоханочнойсистемепочкибольных,подвергшихся трансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичныхкамней почек при гидронефрозеЛокализация камнейЧастота встречаемости ПроценткамнейчислуНижняя группа чашечек1839Средняя группа чашечек919,5Верхняя группа чашечек919,5Лоханка1022Всего46100кобщемуПри этом у 6 пациентов в исследуемых группах конкременты локализовались внескольких группах чашечек и (или) лоханке.Статистически значимых различий распределения конкрементов согласно ихлокализации в исследуемой и контрольной группах не выявлено (р>0,05)8.Сравнение исследуемой и основной групп пациентов проводилось по следующимкритериям: объективные – частота интра- и послеоперационных осложнений(миграция конкремента в соседние чашечки и мочеточник, острый пиелонефрит8примененкритерийхи-квадрат125или обострение хронического, затеки ирригационного раствора в карманыбрюшной полости), частота полного избавления от конкрементов (степень «stonefree»), длительность операции; субъективные – интраоперационная визуализацияи гипермобильность конкрементов.
Кроме того оценивалась безопасность метода,а именно влияние введения углекислого газа в ВМП на КЩС в сравнении сжидкойирригационнойсредой(физиологическийраствор).Дляэтогопроизводилось измерение уровня pH крови до, во время и после оперативноговмешательства в обеих исследуемых группах.В результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в брюшную полость в исследуемой группе составила0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 40% (n=8) (диаграмма 10),при этом в 6-х случаях конкременты мигрировали в соседние чашечки почки, а в2-х остальных через дефект лоханки - в брюшную полость, что потребовалодополнительного времени для их поиска и удаления.Диаграмма 10Частота миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в брюшнуюполость по группам25100%201560%10Миграции камня нет40%500Газ (CO2)Жидкость (физиологическийраствор)Миграция камня есть126Так среднее время операции в группе исследования составило 20,1 минуты (от 10до 30 минут), а в группе сравнения 31,2 минуты (от 12,38 до 41 минуты).
Приэтом эффективность использования трансабдоминальной гибкой нефроскопии поповоду вторичных камней почек при гидронефрозе в газовой (СО2) среде неуступает аналогичной в жидкой ирригационной среде: показатель «stone free» вгруппе исследования и в группе сравнения равен 90% соответственно. Двоебольных (10%) с резидуальными конкрементами из каждой группы составилипациенты с множественными камнями (более 10 шт) и сложным строением ЧЛСпочки (древовидная ЧЛС, длинные и узкие шейки чашечек), которымвпоследствии были выполнены чрескожные и дистанционные ударно-волновыеметоды лечения резидуального нефролитиаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
