Диссертация (1139981), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Висследование включались пациенты с резидуальными камнями почек любойлокализации, ранее перенесшие стандартную ригидную ЧНЛТ и имеющихнефростому, а также пациенты, которым непосредственно во время ригиднойЧНЛТ выполнялась антеградная гибкая уретерореноскопия. В исследуемойгруппе средний размер камня составил 8,1 (от 3 до 17,6) мм, средняя площадькамня 61,7 (от 7 до 243) мм², средняя плотность камня 1019 (от 485 до 1483) HU.В контрольной группе средний размер камня составил 8,2 (от 3,6 до 16,5) мм,средняя площадь камня 53,4 (от 7 до 211) мм², средняя плотность камня 913 (от350 до 1515) HU.
Распределение резидуальных конкрементов согласно ихлокализации в чашечно-лоханочной системе почки отражено в таблице 18.Сравнение проводилось по следующим критериям: объективные – частота интра-150и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседние чашечки имочеточник, острый пиелонефрит или обострение хронического), частота полногоизбавления от конкрементов (степень «stone free»), длительность операции;субъективные–интраоперационнаявизуализацияигипермобильностьконкрементов.
Кроме того оценивалась безопасность нового метода, а именновлияние введения углекислого газа в ВМП на КЩС в сравнении с жидкойирригационной средой (физиологический раствор). Для этого производилосьизмерение уровня pH крови до, во время и после оперативного вмешательства вобеих исследуемых группах.Перечень инструментов и аппаратуры для выполнения антеградной гибкойуретерореноскопии включал: гибкий нефроскоп, корзинчатые литоэкстракторы,световой генератор с кабелем, системы подачи и эвакуации ирригационнойжидкости,видеосистемалапароскопическийдляинсуфлятора,визуализацииоперационногооперационныйстолсполя,ЭОПомиэлектроприводом, лазерный литотриптер.В результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник в исследуемой группе составила 0%(n=0); в группе сравнения этот показатель составил 20% (n=6), при этом в 2-хслучаях конкремент мигрировал в среднюю треть мочеточника, а в 4-х остальных- в соседние чашечки почки.
Во всех 6 наблюдениях, при которых произошламиграция конкремента или его фрагментов в мочеточник или соседние чашечкиосуществляласьпиелокаликоуретероскопиясцельювизуализациимигрировавшего конкремента и его удаления, что требовало дополнительныхвременных и инструментальных затрат. Так среднее время операции в группеисследования составило 31 минуту (от 5 до 65 минут), а в группе сравнения 45,2минуты (от 13 до 80 минут), показатель «stone free» составил 93 и 90%соответственно.основнойЧастота(исследуемой)послеоперационногогруппе-0%пиелонефрита(n=0).Вгруппесоставила:всравнениявпослеоперационном периоде острый необструктивный пиелонефрит развился у 3151(10%) пациентов.
Причем у одного из этих пациентов, имеющего единственнуюпочку, на фоне необструктивного пиелонефрита развился бактериотоксическийшок, который потребовал нахождение пациента в условиях ОРИТ. Всемпациентам с послеоперационным острым пиелонефритом проводилась усиленнаяантибактериальная, инфузионная, противовоспалительная и дезинтоксикационнаятерапия, кроме того таким пациентам потребовались дополнительные лечебнодиагностическиемероприятия:МСКТоргановбрюшнойполости(n=3),повторный бактериологический посев мочи с определением чувствительности кантибактериальным препаратам (n=3), динамический контроль анализов крови имочи (n=3). Срок госпитализации при этом увеличился в среднем на 8 койко-дней.Также оценивалась экономическая эффективность описанных методик: в группеисследования средний расход углекислого газа на одну операцию составил4,2±1,85 л (2,2-6,1).
В группе сравнения этот показатель составил 3,8±2,4 (2,6-6,6)литра физиологического раствора. Цена 1 литра углекислого газа составляет ≈0,215 рублей, а стоимость 1 литра физиологического раствора составляет ≈ 52рубля. Таким образом, приблизительная средняя стоимость визуализирующеговещества в группе исследования составила – 0,90 рублей, в группе сравнения –197 рублей. Разница составляет 218 раз.Перед операцией pH крови у всех больных был в пределах референтныхзначений.
При анализе полученных данных установлено, что показатель pH кровиво время операции и через 3 часа после ее завершения не выходил за пределыдопустимых значений и оставался в норме у всех пациентов, которымпроводилась антеградная гибкая нефроскопия в газовой (СО2) среде (диаграмма6).Пациенты, перенесшие ретроградную гибкую уретерореноскопию былиразделены на 2 группы. Первая группа (группа исследования) (n=30) – этопациенты, которым выполнялась ретроградная гибкая уретерореноскопия вгазовой (СО2) среде. Вторую группу (группа сравнения) (n=30) составилипациенты, перенесшие традиционную ретроградную гибкую уретерореноскопию152в жидкой (физиологический раствор) ирригационной среде. Возрастной составбольных в группе исследования колебался от 35 до 80 лет, при этом среднийвозраст составил 52±16 лет.
Возрастной состав больных в группе сравненияколебался от 27 до 79 лет, при этом средний возраст составил 54±13 лет. Общееколичество женщин в обеих группах составило 27 (45%), мужчин 33 (55%). Висследование включались пациенты с камнями размером от 3 до 20 мм,локализующиеся в нижней, средней и верхней группах чашечек почки и (или)верхней трети мочеточника. В исследуемой группе средний размер камнясоставил 7,2 (от 3 до 13,5) мм, средняя площадь камня 49,7 (от 7 до 162,8) мм²,средняя плотность камня 874 (от 257 до 1500) HU. В контрольной группе среднийразмер камня составил 7,6 (от 3,5 до 14,6) мм, средняя площадь камня 56 (от 9 до178) мм², средняя плотность камня 789 (от 432 до 1241) HU.
Статистическизначимых различий между группами по размеру камней выявлено не было(р>0,05). Распределение конкрементов согласно их локализации в чашечнолоханочной системе почки отражено в таблице 19. При этом у 10 пациентов висследуемых группах конкременты локализовались в нескольких группахчашечек и (или) мочеточнике. Статистически значимых различий распределенияконкрементов согласно их локализации в исследуемой и контрольной группах невыявлено(р>0,05).Распределениепациентовспрестентированнымимочеточниками и без мочеточниковых стентов в предоперационном периодеизображено на диаграмме 7.
Сравнение проводилось по следующим критериям:объективные – частота интра- и послеоперационных осложнений (миграцияконкремента в соседние чашечки и мочеточник, острый пиелонефрит илиобострение хронического), частота полного избавления от конкрементов (степень«stone free»), длительность операции; субъективные – интраоперационнаявизуализация и гипермобильность конкрементов. Кроме того оцениваласьбезопасность нового метода, а именно влияние введения углекислого газа в ВМПна КЩС в сравнении с жидкой ирригационной средой (физиологическийраствор). Для этого производилось измерение уровня pH крови до, во время и153после оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.
Переченьинструментовиаппаратурыдлявыполненияретрограднойгибкойуретерореноскопии: гибкий уретерореноскоп, световой генератор с кабелем,системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, видеосистема длявизуализацииоперационногополя,лапароскопическийинсуфлятора,операционный стол с ЭОПом и электроприводом, лазерный литотриптер,корзинчатые литоэкстракторы.В результате анализа полученных данных, частота миграции конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник в исследуемой группе составила 0 %(n=0); в группе сравнения этот показатель составил 17 % (n=5), при этом во всехслучаях конкременты и их фрагменты мигрировали в соседние чашечки почки ине в одном случае не было миграции в мочеточник. В 5 наблюдениях, прикоторых произошла миграция конкремента или его фрагментов в соседниечашечки, потребовалось дополнительное время на их поиск и удаление.
Таксреднее время операции в группе исследования составило 33,2 минуты (от 20 до46 минут), а в группе сравнения 62,2 минуты (от 15 до 145 минут), показатель«stone free» составил 90 и 90% соответственно. Частота послеоперационногопиелонефрита составила: в основной (исследуемой) группе - 0% (n=0), в группесравнения - у 2 (7%) пациентов. Всем пациентам с послеоперационным острымнеобструктивным пиелонефритом проводилась усиленная антибактериальная,инфузионная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, крометого, таким пациентам потребовались дополнительные лечебно-диагностическиемероприятия:МСКТбактериологическийоргановпосевмочибрюшнойсполостиопределением(n=2),повторныйчувствительностикантибактериальным препаратам (n=2), динамический контроль анализов крови имочи (n=2).
Срок госпитализации при этом увеличился в среднем на 7 койко-дней.Из 60 пациентов у 3 (5%) больных, не имеющих в предоперационном периодеустановленных мочеточниковых стентов, при попытке выполнения ретроградногодоступа к ЧЛС почки, встречено препятствие в виде физиологической узости154устья мочеточника, что в одном случае было преодолено путем бужированиямочеточника, а в двух других закончилось стентированием мочеточника иперенесением операции на срок 7 и 10 дней соответственно.
Среди больных спрестентированными мочеточниками таких проблем не было.Также оценивалась экономическая эффективность описанных методик: в группеисследования средний расход углекислого газа на одну операцию составил4,5±1,8 л (1,5-8,5). В группе сравнения этот показатель составил 4,2±1,5 (1,0-6,0)литра физиологического раствора. Таким образом, учитывая ранее описанныецены за 1 литр физиологического раствора и 1 литр углекислого газа,приблизительная средняя стоимость визуализирующего вещества в группеисследования составила – 0,96 рублей, в группе сравнения – 218 рублей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
