Диссертация (1139981), страница 18
Текст из файла (страница 18)
куб.Динамическаянефросцинтиграфия:сцинтиграфическаякартинанарушенияфункции канальцевого аппарата и уродинамики обеих почек по обтурационномутипу. Справа - снижение перфузии и количества функционирующей паренхимы на70%.МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (Рисунок 76 А,Б,В): праваяпочка ротирована, размерами 41х37х110 мм. Слой паренхимы в верхних сегментахистончен. Во всех группах чашечек определяются единичные мелкие конкременты,плотностью от 123 до 650 HU, размерами от 2х2 мм до 3х4 мм. В нижней третиправый мочеточник расширяется, не доходя до устья40 мм, делая изгиб.Максимальный диаметр просвета 21 мм.
Общая протяженность расширения отустья до начала расширения 105 мм. В просвете расширенного участкамочеточника определяются конкременты диаметром 2 мм. Чашечки правой почкимаксимальным диаметром до 12 мм, лоханка до 10 мм. Левая почка размерами60х48х151 мм. В средней и нижней группе чашечек определяются единичныеконкременты плотностью до 140 HU, диаметром до 2 мм. Мочевой пузырьокруглой формы, достаточного наполнения, с тонкими стенками. Контуры егочеткие. Предстательная железа поперечными размерами 40х25 мм.142АБВРисунок 76. МСКТ органов брюшной полости с контрастированием пациента С.19 лет.
А – конкременты правой почки; Б – экскреторная фаза (отмечаетсярасширение нижней трети правого мочеточника); В – изгиб нижней трети правогомочеточника.01.12.15пациентувыполненаретрограднаяуретерореноскопиясправа,нефролитоэкстракция справа гибким нефроскопом, уретероцистостомия справа,дренирование ВМП справа мочеточниковым стентом, эпицистостомия.Интраоперационно. Клюшкообразным разрезом в правой подвздошной областивыполнена мобилизация нижней и частично средней трети правого мочеточника.Правый мочеточник отсечен от мочевого пузыря в зоне стриктуры (Рисунок 77А).Выполнена резекции мочеточника на протяжении 10 см от зоны стриктуры(Рисунок 77Б).143АБРисунок 77. Интраоперационная картина: А – правый мочеточник отсечен отмочевого пузыря; Б – проксимальная культя правого мочеточника после егорезекции.При этом в резецированной части мочеточника было выявлено множествоконкрементов размером от 2 до 3 мм (Рисунок 78).Рисунок 78.
Макропрепарат: резецированная нижняя треть правого мочеточника скамнями.В верхние мочевые пути справа через проксимальную культю мочеточниказаведен гибкий нефроскоп (Рисунок 79 А,Б).144АБРисунок 79 А,Б. Интраоперационная картина: в правый мочеточник и далее в ЧЛСправой почки заведен гибкий нефроскоп.Осуществлена эндоскопическая ревизия лоханки и всех групп чашечек правойпочки в жидкой ирригационной среде: в нижней группе чашечек выявленоскопление конкрементов желтого цвета размером до 2 мм (Рисунок 80).Рисунок 80.
Эндоскопическая картина в жидкой визуализирующей среде:скопление конкрементов желтого цвета размером до 2 мм в нижней чашечке.Все конкременты удалены при помощи корзинчатого литоэкстрактора. Приконтрольнойретрограднойпиелокаликоскопиирезидуальныекамнине145определяются. Время ретроградной гибкой уретерореноскопии составило 2минуты 47 секунд.По уретральному катетеру в мочевой пузырь введено 300 мл физиологическогораствора, мобилизована правая боковая стенка мочевого пузыря.
Выполненацистотомия с формированием подслизистого туннеля в правой боковой стенкемочевогопузыря.Вподслизистыйтуннельпроведенакультяправогомочеточника и сформирована манжетка Гила при помощи одиночных узловыхшвов викрил 5/0. ВМП справа ретроградно дренированы мочеточниковымстентом 8 Ch. Мышечный слой правого мочеточника подшит к наружной стенкемочевого пузыря одиночными швами викрил 4/0. Установка цистостомическогодренажа через контрапертуру по срединной линии. Далее стенка мочевого пузырявосстановлена двухрядным швом викрил 2/0.146ЗаключениеИспользование современных гибких эндоскопов в диагностике и лечениизаболеваний ВМП является обязательной опцией ведущих урологических клиник.Гибкие эндоскопы по сравнению с ригидными обладают рядом преимуществ:малоинвазивность, атравматичность, маневренность, высокая эффективность инизкий процент осложнений. Из недостатков следует отметить: высокуюстоимость, проблемы с инструментом (15 часов работы до первой поломки, однапочинка отнимает до 20% работоспособности инструмента), дорогостоящиерасходные материалы,сложность и длительность освоения работы синструментом.В период с декабря 2013 по июль 2016 года всего на базе клиники урологииПМГМУ им.
И.М. Сеченова нами было выполнено 168 эндоскопическихопераций на верхних мочевых путях с использованием гибких эндоскопов: 60антеградных уретерореноскопий, 63 ретроградные уретерореноскопии (три из нихносилидиагностическиймакрогематурииихарактерподозрении-понаповодутотальнойновообразованиебезболевойВМП),40трансабдоминальных нефроскопий по поводу вторичных камней почек пригидронефрозе(изниххирургическойсистемой1«daоперацияVinci»),выполнена1гибкаяробот-ассистированнойуретерореноскопияприретроперитонеоскопической уретеролитотомии и 4 уретерореноскопии приоткрытых оперативных пособиях на ВМПВ случае антеградной гибкой уретерореноскопии в лечении мочекаменнойболезни основными показаниями являлись резидуальные камни верхней третимочеточника, почечной лоханки, верхних, средних и нижних групп чашечекразмером не более 2 см, вне зависимости от их плотности как во время «firstlook» так и «second-look» пиелокаликоуретероскопии.
Противопоказаниями дляантеграднойгибкойуретерореноскопииявлялиськоагулопатии,приемантикоагулянтов, нелеченная ИМП, опухоль на предполагаемом пути доступа ккамню, потенциально злокачественная опухоль почки, беременность.147В случае ретроградной гибкой уретерореноскопии в лечении мочекаменнойболезни основными показаниями являлись камни верхней трети мочеточника,почечной лоханки, верхних, средних и нижних групп чашечек размером не более2 см, вне зависимости от их плотности. Причем в качестве терапии первой линииРИРХ выполнялась больным с камнями нижней группы чашечек, наличиемдлинной и узкой шейки чашечек, острым углом между шейкой чашечки илоханкой, а также пациентам с коагулопатиями.
В остальных случаях РИРХвыполнялась в качестве терапии второй линии после ранее неэффективной ДЛТ.Вкачестведиагностическойманипуляцииретрограднаягибкаяуретерореноскопия выполнялась больным с макрогематурией, причина которойне была выявлена ни одним из лучевых методов диагностики, а также приподозрении на новообразование ВМП. Противопоказаниями для ретрограднойгибкойуретерореноскопииявлялись:беременность,нелеченнаяИМП,повышенная температура тела.ВслучаетрансабдоминальнойлапароскопическихпособийнагибкойВМПуретерореноскопииосновнымипоказаниямивовремяявлялисьмножественные вторичные камни почечной лоханки, верхних, средних и нижнихгрупп чашечек размером не более 2 см во время лапароскопической хирургиигидронефроза, обусловленного стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента.Противопоказаниямидлятрансабдоминальнойгибкойуретерореноскопииявлялись те же, что и для лапароскопической хирургии в целом: коагулопатии,тяжелаясердечно-сосудистаяпатология,беременность,ожирение,множественные операции на брюшной полости в прошлом.При открытых операциях гибкий эндоскоп был использован в следующихклинических ситуациях: 1) ретроградная нефролитоэкстракция справа по поводукамней нижней чашечки во время резекции нижней трети правого мочеточникауретероцистостомии; 2) антеградная уретероскопия, уретеролитоэкстракция слевапо поводу камней нижней трети мочеточника при неполном удвоении ВМП слевавовремягеминефруретерэктомиислева;3)трансабдоминальная148пиелокаликоскопия, пиелокаликолитоэкстракция по поводу вторичных камнейпочек при стенозе ЛМС, гидронефрозе во время резекции лоханочномочеточникового сегмента с формированием пиелоуретероанастомоза (операцияАндерсона-Хайнса).Гибким эндоскопам в жидкой (физиологический раствор) ирригационной средеприсущряднедостатков,удлиняющихвремяоперативногопособияиобуславливающих некоторые интра- и послеоперационные осложнения.
К этимнедостаткам относятся: 1) миграция конкрементов или их фрагментов поэлементам ЧЛС почки, в мочеточник и т.д, обусловленные гипермобильностьюкамней в жидкой ирригационной среде; 2) возникновение острого или обостренияхронического пиелонефрита в послеоперационном периоде возникающее врезультате повышения внутрилоханочного давления ирригационным раствором;3) плохая эндоскопическая визуализация в жидкой ирригационной среде приконтактной геморрагии и появлении каменной взвеси во время литотрипсии,приводящие к увеличению времени операции и затрудняющие работу хирурга.Для исключения вышеперечисленных недостатков и профилактики возможныхосложнений, на основании собственных наблюдений и клинического опыта намипредложена методика гибкой уретерореноскопии и нефроскопии в газовой (CO2)среде.Использование углекислого газа в качестве визуализирующей среды обусловленоследующими его свойствами: бесцветность, не поддерживает горение, растворимв плазме, химически инертен и недорог в производстве.Для оценки новой методики нами было проведено исследование по сравнениюрезультатов вновь предложенного и традиционного методов.
Исследованиеносило проспективный характер.За описанный ранее промежуток времени с использованием гибкого эндоскопанамивыполнено60антеградныхуретерореноскопий,60ретроградныхуретерореноскопий и 40 трансабдоминальных уретерореноскопий (по поводувторичных камней почек при лапароскопической хирургии гидронефроза). 30149операций в двух первых группах и 20 операций в третьей группе были выполненыс использованием в качестве визуализирующего вещества - углекислого газа(CO2).Пациенты, перенесшие антеградную гибкую уретерореноскопию по поводурезидуального нефролитиаза, были разделены на 2 группы. Первая группа (группаисследования) (n=30) – это пациенты, которым выполнялась антеградная гибкаяуретерореноскопия в газовой (СО2) среде.
Вторую группу (группа сравнения)(n=30) составили пациенты, перенесшие традиционную антеградную гибкуюуретерореноскопию в жидкой (физиологический раствор) ирригационной среде.Возрастной состав больных в группе исследования колебался от 22 до 78 лет, приэтом средний возраст составил 51±14 лет. Возрастной состав больных в группесравнения колебался от 27 до 77 лет, при этом средний возраст составил 54±11лет. Антеградная гибкая уретерореноскопия у 21 (35%) пациента была выполненаво время стандартной ригидной ЧНЛТ, а у 39 (65%) в качестве «second-look»нефроскопии через 3-4 дня после стандартной ригидной ЧНЛТ. Стандартнаяригидная ЧНЛТ выполнялась по поводу крупных от 2 см и более икоралловидных камней почек, а также больным с камнями менее 2 см, у которыхранее (по экстренным показаниям) была выполнена пункционная нефростомия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
