Диссертация (1139981), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Интраоперационная кровопотерябыла незначительная, конверсий не было.Наблюдение №6Больной C., 51 года, и/б 62389/2015 поступил в клинику урологии Первого МГМУим И.М. Сеченова 14.12.2015 с жалобами на дискомфорт в поясничной областисправа. Из анамнеза: в ноябре 2015г впервые в жизни возникли вышеописанныежалобы. При обследовании выявлен стеноз ЛМС, гидронефроз справа, вторичныекамни правой почки.Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 6,4тыс/мл, эритроциты – 5,07 млн/мл, Hb - 154 г/л, креатинин – 89,3 мкмоль/л,глюкоза – 5,2 ммоль/л.
Анализ мочи: лейкоциты – 15-20 в п/з, эритроциты – 13-15в п/з. Ph – 5,0, удельный вес - 1015.При УЗИ правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0×5,5 см.Паренхима однородная, толщиной до 1,4 см. Отмечается дилатация чашечек до2,0 см, лоханки до 5,7 см. В проекции нижней группы чашечек определяются двегиперэхогенные структуры с четкой акустической дорожкой размерами 1,1 и 1,5см соответственно. Подвижность почки в пределах нормы.
Левая почка с127четкими, ровными контурами, размерами 10,0×5,5 см. Паренхима однородная,толщиной до 2,0 см. ЧЛС не расширена. Патологические образования неопределяются. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкимировными контурами, анэхогенным содержимым.МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (Рисунок 67 А,Б,В): почкиобычно расположены, нормальных размеров и формы. Паренхима почекоднородная, обычной плотности. Паренхима правой почки неравномерноистончена местами до 4 мм.
Чашечно-лоханочная система справа расширена:чашечки до 27 мм, лоханка 65х57 мм. Чашечно-лоханочная система слева нерасширена. В нижних чашечках правой почки определяются овальныеконкременты размером 11х7 мм, плотностью 623 HU и 15х8 мм, плотностью 755HU. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почкизамедлено, левой своевременно. В отсроченную фазу контрастирования ЧЛСпочек и мочеточники заполнены контрастным препаратом.АБВРисунок 67. МСКТ органов брюшной полости с контрастированием пациента С.51 года.
А – экскреторная фаза (отмечается замедление выделения контрастногопрепарата правой почкой); Б – гидронефротически измененная правая почка; В –один из конкрементов нижней группы чашечек правой почки.128Динамическаянефросцинтиграфия:насериидинамическихсцинтиграммсвоевременно и одновременно получено изображение обеих почек, обычнорасположенных, эллипсоидной формы, с четкими контурами. Общая функцияправой почки снижена (гистограмма, полученная с проекции правой почкипредставлена пологовосходящим сегментом, не переходящем в плато).
Прирегионарном анализе выявлено, что в большей степени это связано с нарушениемфункции ее мочевыводящей системы, при умеренно нарушенной функции еепаренхимы. Функция левой почки на верхней границе нормы.15.12.15пациентувыполненалапароскопическаяпиелопластика,трансабдоминальная гибкая нефроскопия по поводу вторичных камней правойпочки при гидронефрозе в жидкой (физиологический раствор) среде, резекциялоханочно-мочеточникового сегмента с выполнением пиелоуретероанастомоза(операция Андерсона-Хайнса [Anderson-Hynes]).Интраоперационно. После пересечения правого мочеточника в зоне ЛМС ивскрытия лоханки, через 10 мм троакар в брюшную полость проведен гибкийнефроскоп, который сквозь отверстие в лоханке заведен в ЧЛС правой почки(Рисунок 68 А,Б).АБРисунок 68.
Лапароскопическая картина: А – гибкий нефроскоп заведен вбрюшную полость; Б – гибкий нефроскоп проведен в ЧЛС правой почки черезразрез лоханки.129Осуществлена эндоскопическая ревизия лоханки и всех групп чашечек правойпочки в жидкой ирригационной среде: в нижней группе чашечек выявлены дваконкремента размерами от 11 до 15 мм (Рисунок 69 А).АБРисунок 69. Эндоскопическая картина в жидкой визуализирующей среде: А –один из конкрементов нижней группы чашечек; Б – экстракция конкремента припомощи корзинчатого литоэкстрактора.При этом отмечалась неудовлетворительная интраоперационная визуализация ипериодическая миграция конкремента меньшего размера с током ирригационногораствора по чашечкам нижней группы. Выполнена поочередная экстракцияконкрементов при помощи корзинчатого литоэкстрактора (Рисунок 69 Б). Вовремя гибкой пиелокаликоскопии отмечено затекание ирригационного раствораиз ЧЛС в брюшную полость и ее карманы, увеличивающееся с течением времениоперации, что затрудняло лапароскопическую визуализацию и стирало ориентирыдля манипуляции гибким нефроскопом в брюшной полости (Рисунок 70).130Рисунок 70.
Лапароскопическая картина: гибкий нефроскоп полностью «утоплен»в ирригационном растворе.Данное обстоятельство значительно усложнило и удлинило оперативное пособие.Время эндоскопического этапа операции составило 41 минуту. Все конкрементыбыли удалены. Мочевые пути антеградно дренированы мочеточниковым стентом8 CH, после чего выполнен пиелоуретеральный анастомоза. Фасцию Геротывосстанавливали непрерывным герметичным швом с применением нити V-lock спредварительным дренированием паранефрального клетчаточного пространстваактивным дренажом. Дополнительный дренаж устанавливали в брюшную полостьк зоне вмешательства.
При анализе контрольных лучевых методов обследовании,резидуальные конкременты в ВМП справа не выявлены.Наблюдение №7Больная Б., 30 лет, и/б 37830/2015 поступила в клинику урологии Первого МГМУим И.М. Сеченова 21.07.2015 с жалобами на периодически возникающую тупуюболь в поясничной области справа, усиливающуюся при обильном питье. Изанамнеза: в апреле 2015г впервые в жизни возникли вышеописанные жалобы. При131обследовании выявлен стеноз ЛМС, гидронефроз справа, вторичные камниправой почки.Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 5,7тыс/мл, эритроциты – 4,7 млн/мл, Hb - 124 г/л, креатинин – 87 мкмоль/л, глюкоза– 5,1 ммоль/л. Анализ мочи: лейкоциты – 0-2 в п/з, эритроциты – 13-более 100 вп/з. Ph – 6,0, удельный вес - 1016.При УЗИ правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 10,0×5,5 см.Паренхима однородная, местами толщиной до 0,3-0,7 см.
Отмечается дилатациячашечек до 3,2 см, лоханки до 3,6 см. В проекции средних, нижних группчашечек, а также лоханке определяются гиперэхогенные структуры с четкойакустической дорожкой размерами до 1,1 см. Подвижность почки в пределахнормы. Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 10,0×5,5 см.Паренхима однородная, толщиной до 1,8 см. ЧЛС не расширена. Патологическиеобразования не определяются.
Подвижность почки в пределах нормы. Мочевойпузырь с четкими ровными контурами, анэхогенным содержимым.На обзорной урограмме в проекции левой почки определяется множество теней,подозрительных на конкременты размером до 10 мм (Рисунок 71 А). Поясничныемышцывидеусеченногоконуса.Костно-деструктивныхизмененийнет.Экскреторные урограммы (Рисунок 71 Б): выделение контрастного веществаправой почкой замедлено, левой - своевременное. 7 минута: правая почка 12 х 6см, с четкими, ровными контурами. Лоханка на уровне поперечного отростка L2.ЧЛС расширена: лоханка 36мм, чашечки 32мм. Определяется сужение ЛМСсправа на протяжении 4мм. Также в проекции лоханки, средних и нижних группчашечек определяется усиление тени контрастного вещества, соответствующеетеням конкрементов.
Левая почка 12 х 6 см, с четкими, ровными контурами.Лоханка на уровне поперечного отростка L2. ЧЛС не расширена, дефектовнаполнения нет. Мочеточник визуализируется в верхней и нижней третях,диаметром до 3 мм. 15 минута: Аналогичная картина. Нисходящие цистограммы:мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, дефектов наполнения нет.132АБРисунок 71.
Обзорная (А) и экскреторная (Б) урограммы больной Б. 30 лет.МСКТ органов брюшной полости (Рисунок 72 А, Б): на 35 мм ниже основнойправой почечной артерии от аорты отходит дополнительная артерия к правойпочке. На 15 мм ниже основной левой почечной артерии от аорты отходитдополнительная артерия к левой почке.
Паренхима правой почки неравномерноистончена до 3-7 мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена: чашечки до32 мм, лоханка 36х29 мм. ЧЛС слева не расширена. В средних, нижних чашечкахправой почки, а также в лоханке определяются конкременты размером до 11 мм,плотностью 1483 ед.Н. Накопление и выведение контрастного препаратапаренхимой правой почки замедлено, левой своевременное.
Справа на уровнеЛМС мочеточник сужен, извит.133АБРисунок 72. МСКТ органов брюшной полости с контрастированием пациентки Б.30 лет: А - множественные камни правой почки; Б - гидронефротическиизмененная правая почка.Динамическая нефросцинтиграфия: изображение почек обычной формы иразмеров. Контуры почек ровные. Слева накопление препарата 6,2 мин.,эвакуация 6,2 мин. Справа кривая «обструктивного» типа в течение всего времениисследования. На обзорном снимке тени, подозрительные на конкременты неопределяются.23.07.15 пациентке выполнена трансабдоминальная гибкая нефроскопия поповоду вторичных камней правой почки при гидронефрозе в газовой (CO2) среде,резекциялоханочно-мочеточниковогосегментасвыполнениемпиелоуретероанастомоза (операция Андерсона-Хайнса [Anderson-Hynes]).Интраоперационно.
После пересечения правого мочеточника в зоне ЛМС ивскрытия лоханки, через 10 мм троакар в брюшную полость проведен гибкийнефроскоп, который сквозь отверстие в лоханке заведен в ЧЛС правой почки(Рисунок 73).134Рисунок 73. Лапароскопическая картина: гибкий нефроскоп заведен в брюшнуюполость.Осуществлена эндоскопическая ревизия лоханки и всех групп чашечек правойпочки в газовой (CO2) среде: в нижней и средней группе чашечек выявлены 10конкрементов размерами до 11 мм.АБВРисунок 74.
Эндоскопическая картина в газовой (CO2) среде: А – конкрементынижней группы чашечек; Б, В – экстракция конкремента при помощикорзинчатого литоэкстрактора.Стоитотметитькачественнолучшуювизуализациюиотсутствиегипермобильности конкрементов, что существенно облегчило работу хирурга и135сократило время эндоскопического этапа операции (Рисунок 74 А), которыйсоставил 22 минуты. Выполнена поочередная экстракция конкрементов припомощикорзинчатоголитоэкстрактора(Рисунок74Б,В).Вовремяэндоскопического этапа затеки жидкости в брюшную полость отсутствовали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
