Диссертация (1139981), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Разницасоставляет 227 раз.Перед операцией pH крови у всех больных был в пределах референтныхзначений. При анализе полученных данных установлено, что показатель pH кровиво время операции и через 3 часа после ее завершения не выходил за пределыдопустимых значений и оставался в норме у всех пациентов, которымпроводилась ретроградная уретеропиелокаликоскопия с использованием гибкогоэндоскопа в газовой (СО2) среде, (диаграмма 9).Троим пациентам ретроградная гибкая уретерореноскопия была выполнена сдиагностической целью по поводу тотальной безболевой макрогематурии иподозрении на новообразование ВМП. Возрастной состав больных в даннойгруппе был 55, 71 и 54 года соответственно. Гендерный состав в данной группебольных был представлен 2 женщинами и 1 мужчиной.
Диагностическаяретрограднаягибкаяуретерореноскопиявыполняласьвсоответствиисвышеописанной методикой, в жидкой ирригационной среде (физиологическийраствор). У двоих больных во время уретерореноскопии было выявленообразование ЧЛС почки подозрительное на папиллярное: в первом случаеобразование локализовалось в нижней чашечке, во втором случае – в верхнейчашечке. При этом больной с образованием нижней чашечки имел аномалию155развития верхних мочевых путей по типу L-образной почки. У обоих больныхвыполнена щипковая биопсия данных образований.
Гистологическое заключениеу больного с образованием верхней чашечки было представлено картиной остроговоспаления слизистой верхних мочевых путей. У пациента с образованиемнижнейчашечкиправойполовиныL-образнойпочкигистологическоеисследование выявило переходно-клеточный уротелиальный рак. У третьегобольногопридиагностическойретрограднойгибкойуретерореноскопиипатологических образований в верхних мочевых путях выявлено не было причину макрогематурии установить не удалось.Пациенты, перенесшие трансабдоминальную гибкую нефроскопию по поводувторичных камней почек при гидронефрозе, были разделены на 2 группы. Перваягруппа (группа исследования) (n=20) – это пациенты, которым выполняласьгибкая нефроскопия в газовой (СО2) среде.
Вторую группу (группа сравнения)(n=20)составилипациенты,перенесшиетрансабдоминальнуюгибкуюнефроскопию в жидкой (физиологический раствор) ирригационной среде.Возрастной состав больных в группе исследования колебался от 21 до 51 года,при этом средний возраст составил 36±9 лет. Возрастной состав больных в группесравнения колебался от 20 до 53 лет, при этом средний возраст составил 34±10лет. В нашем исследовании количество женщин с диагнозом гидронефроз,вторичные камни почки преобладает над количеством мужчин: общее количествоженщин в обеих группах составило 24 (60%), мужчин - 16 (40%).
В исследованиевключались пациенты со вторичными камнями почек при стенозе ЛМС,гидронефрозе любой локализации (лоханка, нижняя, средняя и верхняя группычашечек), размером до 20 мм. В исследуемой группе средний размер камнясоставил 8,4 (от 5 до 12) мм, средняя площадь камня 55,3 (от 19,6 до 113) мм²,средняя плотность камня 1042 (от 160 до 1483) HU. В контрольной группесредний размер камня составил 6,9 (от 4 до 13) мм, средняя площадь камня 37 (от12,5 до 132,6) мм², средняя плотность камня 883 (от 800 до 1050) HU.Статистически значимых различий между группами по размеру камней выявлено156не было (р>0,05).
Распределение конкрементов согласно их локализации вчашечно-лоханочной системе почки отражено в таблице 20. При этом у 6пациентов в исследуемых группах конкременты локализовались в несколькихгруппах чашечек и (или) лоханке. Сравнение исследуемой и основной групппациентов проводилось по следующим критериям: объективные – частота интраи послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседние чашечки имочеточник,острыйпиелонефритилиобострениехронического,затекиирригационного раствора в карманы брюшной полости), частота полногоизбавления от конкрементов (степень «stone free»), длительность операции;субъективные–интраоперационнаявизуализацияигипермобильностьконкрементов. Кроме того оценивалась безопасность метода, а именно влияниевведения углекислого газа в ВМП на КЩС в сравнении с жидкой ирригационнойсредой (физиологический раствор).
Для этого производилось измерение уровняpH крови до, во время и после оперативного вмешательства в обеих исследуемыхгруппах.Перечень инструментов и аппаратуры для выполнения трансабдоминальнойгибкой нефроскопии включал: гибкий нефроскоп, световой генератор с кабелем,системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, видеосистема длявизуализацииоперационногополя,корзинчатыелитоэкстракторы,лапароскопический инсуфлятор, лапароскопическая и эндоурологическая стойки,стандартный лапароскопический набор: 30° оптика, манипуляционные троакары10и5мм,лапароскопическиеножницы,ультразвуковойскальпель,иглодержатель, диссектор.В результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС почки и в брюшную полость в исследуемой группе составила0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 40% (n=8), при этом в 6-хслучаях конкременты мигрировали в соседние чашечки почки, а в 2-х остальныхчерез дефект лоханки - в брюшную полость, что потребовало дополнительноговремени для их поиска и удаления.
Так среднее время операции в группе157исследования составило 20,1 минуты (от 10 до 30 минут), а в группе сравнения31,2минуты(от12,38до41минуты).Приэтомэффективностьтрансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камней почекпри гидронефрозе в газовой (СО2) среде не уступает аналогичной в жидкойирригационной среде: показатель «stone free» в группе исследования и в группесравнения равен 90% соответственно. Двое больных (10%) с резидуальнымиконкрементами из каждой группы составили пациенты с множественнымикамнями (более 10 шт) и сложным строением ЧЛС почки (древовидная ЧЛС,длинные и узкие шейки чашечек), которым впоследствии были выполненычрескожные и дистанционные ударно-волновые методы лечения резидуальногонефролитиаза. Интраоперационная кровопотеря была незначительная, конверсийне было. Пиелонефрит со стороны операции развился лишь у одного больного изгруппы сравнения в позднем послеоперационном периоде (21-е сутки) и былобусловленрефлюксоммочипостенту.Хирургическоелечениенепотребовалось, проводилась консервативная терапия.Также оценивалась экономическая эффективность описанных методик: среднийрасход углекислого газа на одну операцию составил 5,3±1,4 л (3,8-8,4).
При этом вгруппесравненияэтотпоказательсоставил4,2±2,4(1,6-6,6)литрафизиологического раствора. Таким образом, учитывая ранее описанные цены за 1литр физиологического раствора и 1 литр углекислого газа, приблизительнаясредняя стоимость визуализирующего вещества в группе исследования составила– 1,1 рубля, в группе сравнения – 218 рублей. Разница составляет 198 раз.Перед операцией pH крови у всех больных был в пределах референтныхзначений. При анализе полученных данных установлено, что показатель pH кровиво время операции и через 3 часа после ее завершения не выходил за пределыдопустимых значений (диаграмма 11).Причинами высокой продолжительности вышеописанных операций в жидкойсреде являются гипермобильность камней и их фрагментов, а ухудшениевизуализации в результате помутнения ирригационной жидкости при дроблении и158контактнойгеморрагии(особенностифизическихсвойствирригационнойжидкости), зачастую в значительной степени затрудняет работу хирурга.
Прииспользовании CO2 в качестве ирригационного вещества можно избежатьописанных явлений и сократить время оперативного пособия. Данные различияобусловленыфизическимисвойствамиводныхрастворов(например,физиологической раствор) и газа CO2. Плотность воды в несколько разпревышает плотность углекислого газа (998,2 кг/м³ (вода), 1,97кг/м³ (СО2)), чтоснижает мобильность конкремента в газовой среде по сравнению с жидкой. Ввидубольшей плотности выталкивающая (Архимедова) сила воды в несколько разпревышает таковую углекислого газа, это следует из общепринятой формулы еерасчетагдесвободного падения, а— плотность жидкости (газа),— ускорение— объём погружённого тела (или часть объёма тела,находящаяся ниже поверхности).
Поэтому «плавучесть» камня в воде выше чем вСО2. Отсюда следует, что любой импульс, переданный конкременту в воде,приводит к большей его мобильности в сравнении с газовой средой. В газовойсреде, в условиях ЧЛС почки, камень сильнее прижат к его слизистой, и силатрения между ними выше, что также в свою очередь затрудняет мобильностькамнявгазовойсреде.Надоотметить,чтоещеоднимфактором,обуславливающим миграцию конкрементов и их фрагментов по ЧЛС и вмочеточник при традиционной эндоскопии с использованием гибкого эндоскопа вжидкой ирригационной среде обусловлена не только физическими свойствамижидкой среды, но и силой потока ирригационной жидкости, воздействующей накамень.Давлениеирригационногораствора(внашемисследованиифизиологической раствор) в ЧЛС при гибкой эндоскопии составляет около 30-40см. вод.
ст, При использовании же углекислого газа давление в ЧЛС составляет12-14 мм. рт. ст. (16,32 см. вод. ст.), то есть давление углекислого газа почти в 2,5раза ниже давления ирригационной жидкости. Этот факт, в свою очередьобуславливает и большую физиологичность исследуемого метода. По даннымряда авторов нормальное давление в ВМП колеблется от 10 до 30 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
