Диссертация (1139981), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Всеконкрементыбылиудалены.Мочевыепутиантеграднодренированымочеточниковым стентом 8 CH, после чего выполнен пиелоуретеральныйанастомоза. Фасцию Героты восстанавливали непрерывным герметичным швом сприменением нити V-lock с предварительным дренированием паранефральногоклетчаточного пространства активным дренажом. Дополнительный дренажустанавливали в брюшную полость к зоне вмешательства. При анализеконтрольных лучевых методов обследования, резидуальные конкременты в ВМПсправа не выявлены (Рисунок 75 А,Б).АБРисунок 75. Контрольная (послеоперационная) МСКТ органов мочеполовойсистемы пациентки Б.
30 лет (конкременты в правой почке отсутствуют).Вышеописанные клинические наблюдения (№6 и 7) наглядно показываютпреимущества трансабдоминальной гибкой нефроскопии в газовой (СО2) средеперед жидкой визуализирующей средой. В нашем исследовании частота миграцииконкрементов и их фрагментов в другие чашечки и брюшную полость выше в136жидкой ирригационной среде, чем в газовой. Данное обстоятельство привело кувеличению времени операции в группе сравнения.
Средний расход углекислогогаза на одну операцию составил 5,3±1,4 л (3,8-8,4). При этом в группе сравненияэтот показатель составил 4,2±2,4 (1,6-6,6) литра физиологического раствора.Таким образом, учитывая ранее описанные цены за 1 литр физиологическогораствора и 1 литр углекислого газа, приблизительная средняя стоимостьвизуализирующего вещества в группе исследования составила – 1,1 рубля, вгруппе сравнения – 218 рублей.
Разница составляет 198 раз.Пиелонефрит со стороны операции развился лишь у одного больного из группысравнения в позднем послеоперационном периоде (21-е сутки) и был обусловленрефлюксом мочи по стенту. Хирургическое лечение не потребовалось,проводилась консервативная терапия.Для оценки влияния введения углекислого газа в ЧЛС почки на КЩС кровипроводилось измерение уровня pH крови непосредственно перед операцией, вовремя нее, а также через 3 часа от момента ее завершения. Перед операцией pHкрови у всех больных был в пределах референтных значений.
При анализеполученных данных установлено, что показатель pH крови во время операции ичерез 3 часа после ее завершения не выходил за пределы допустимых значений(диаграмма 11).137Диаграмма 11Колебания значений Ph крови в исследуемой группе больных7,67,557,5Вовремяоперации7,45Послеоперации7,47,357,3То есть, ранее описанное утверждение о том, что введение углекислого газаявляется безопасным, с точки зрения его влияния на КЩС крови и возможногопопадания в плазму крови через слизистую ЧЛС почки или ее дефектов, верно.4.3 Гибкая уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМПРазмер конкрементов составлял от 2,5 до 10 мм (средний размер 5,1±3,4 мм),плотность от 500 до 900 HU (средняя плотность 685,5±165,2 HU). Конкрементылокализовались в нижней группе чашечек и нижней трети мочеточника (таблице21).138Таблица 21Локализация камней в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточникебольных, подвергшихся гибкой уретерореноскопии при открытых оперативныхпособиях на ВМПЛокализация камнейЧастота встречаемости Процент к общемукамнейчислуНижняя группа чашечек375Нижняя треть мочеточника125Всего4100Все операции выполнялись в стандартной операционной, предназначенной длявыполнения открытых операций, без интраоперационного рентген-контроля.Операции проводились только под эндотрахеальным наркозом.
Пациентыукладывались на спину или в положение на боку для люмботомии. При операциирезекциилоханочно-мочеточниковогопиелоуретероанастомозадлядоступасегментакВМПсформированиемвыполняласьстандартнаялюмботомия в XII межреберье. У пациентки, которой была выполненагеминефруретерэктомияслева,доступкпочкеформировалсяпутемэкстраплевральной торакотомии в Х межреберье слева с переходом на переднююбрюшную стенку. У больного со стриктурой нижней трети правого мочеточникаоперативным доступом был выбран экстраперитонеальный «клюшкообразный»разрез в правой подвздошной области.Троимпациентам,которымвыполнялисьреконструктивныеоперации,интраоперационно мочевые пути дренировались мочеточниковыми стентами.Последние удалялись амбулаторно на 30 сутки после операции.В послеоперационном периоде через 1,5 месяца после оперативного лечения дляконтроля результатов оперативного лечения, а также с целью исключениярезидуальных камней, всем пациентам выполнялась МСКТ органов брюшнойполости.139Все полученные в ходе исследования параметры заносились в специальносозданную базу данных пациентов, где учитывались следующие параметры:возраст, пол, количество, размер и локализация конкрементов, вид и объемоперативного пособия, длительность операции (таблица 22), наличие илиотсутствие резидуальных конкрементов.
После чего выполнялась статистическаяобработка полученного материала.Таблица 22Характеристика и длительность открытых оперативных пособий на ВМПНазвание операцииОбщаяДлительностьКоличестводлительностьэндоскопического больныхоперативногоэтапа (мин)пособия (мин)Ретрограднаягибкаяуретерореноскопиясправа,нефролитоэкстракциясправа,уретероцистостомиясправа,дренированиеВМПсправамочеточниковымстентом, эпицистостомияГеминефруретерэктомияслева.Антеграднаягибкаяуретероскопия,уретеролитоэкстракцияслева.Резекциялоханочномочеточниковогосегментасформированиемпиелоуретероанасто-моза(операцияАндерсонаХайнса).Гибкаянефроскопия,нефролитоэкстракция.165401260201От 280 до 360 От(среднее20довремя (среднее320±56,6 мин)48±39,5 мин)76 2время140Для оценки достоверности полученных результатов была проведена компьютернаястатистическая обработка материала с использованием критерия Стьюдента.Уровень безошибочного суждения составлял 95%, что соответствует требованиям,предъявляемымкстатистическимисследованиямбиологическихсистем.Статистическая обработка проведена с использованием программы Microsoft Excel– 2010, применялись методы описательной статистики.
В нашем исследованиипоказатель «stone free» составил 100%. Однако, из-за малого количества пациентовего нельзя считать статистически достоверным.Наблюдение №8Больной C., 19 лет, и/б 59356/2015 поступил в клинику урологии Первого МГМУим И.М. Сеченова 29.11.2015 с жалобами на дискомфорт в поясничной областисправа. Из анамнеза: в 2009 году у пациента при плановом УЗИ в поликлинике поместу жительства выявлены камни правой почки, по поводу чего проводилосьдинамическое наблюдение.
В 2012г амбулаторно при МСКТ выявлена стриктуранижней трети правого мочеточника, уретеропиелоэктазия справа, гидрокаликозсправа. Пациент ежегодно проходил обследование у уролога по месту жительства –вышеописанная картина сохранялась. При амбулаторном обследовании в 2015гдинамическая нефросцинтиграфия выявила значительное снижение накопительновыделительной функции правой почки. При МСКТ выявлены камни врасширенной части правого мочеточника, камни правой почки. Госпитализированв плановом порядке для оперативного лечения.Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 8,4тыс/мл, эритроциты – 6,0 млн/мл, Hb - 167 г/л, креатинин – 0,82 мг/дл, глюкоза –4,3 ммоль/л.
Анализ мочи: лейкоциты – 15-25 в п/з, эритроциты – 20-30 в п/з. Ph –5,0, удельный вес - 1022.При УЗИ правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,9×3,74 см.Паренхима однородная, истончена в верхнем сегменте до 0,7 см, в остальныхсегментах толщиной до 1,17 см. В проекции нижней группы чашечек определяется141гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размерами 1,12 см.Определяется расширение ЧЛС: лоханка, верхняя и частично средняя группычашечек представляют собой анэхогенную полость; нижние чашечки нерасширены, верхняя треть мочеточника не расширена.
Определяется расширениенижней трети мочеточника до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы. Леваяпочка с четкими, ровными контурами, размером 13,9×4,39 см. Паренхимаоднородная, толщиной до 1,66 см. ЧЛС не расширена. Патологические образованияне определяются. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь счеткимировнымиконтурами,анэхогеннымсодержимым.Простата(трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры,объемом 20,9 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
