Диссертация (1139981), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Остаточной мочи нет.МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: левая почка типичнорасположена, с ровными четкими контурами размером 52 х 88 х 136 мм, в нижнемполюсе сращена с правой – 69 х 44 х 115 мм, которая смещена влево и ротированана 90 градусов - медиальной поверхностью открыта кверху. ЧЛС не расширена, вверхнем сегменте левой половины определяется парапельвикальная кистаразмером до 21 мм. В правой лоханке помимо контраста определяетсянеоднородное содержимое плотностью до +65 HU (сгусток крови).МРТ органов брюшной полости: визуализируется L-образная единственная почкаразмерами 16,4 х 7,4 х 6,6 см, расположенная преимущественно в левых отделах.Почка ротирована лоханкой кпереди.
Хорошо дифференцируются корковое имозговое вещество. В проксимальных отделах правого мочеточника пристеночносохраняются гиперинтенсивные на T1-взвешенных изображениях участки сгустки крови. После введения контрастного препарата в раннюю фазуотмечаетсяегонакоплениестенкамипроксимальныхотделовправогомочеточника и нижних отделов правой лоханки, контраст в полости лоханки взоне интереса не определяется. Кроме того в правой лоханке определяютсятонкие перегородки, накапливающие контрастный препарат. Оба мочеточника наисследуемом уровне не расширены.15.06.2015 больному под спинномозговой анестезией выполнена операциядиагностическая ретроградная гибкая уретерореноскопия, биопсия образованиянижней чашечки правой половины L-образной почки, дренирование ВМП справамочеточниковым стентом с наружным выведением.Интраоперационно. По уретре в мочевой пузырь проведен полуригидныйуретероскоп 9,5/12 CH.
Слизистая уретры не изменена на всем протяжении.Слизистая мочевого пузыря не изменена, розового цвета, объемных образованийи камней не выявлено. В устье правого мочеточника заведена гидрофильная97струна,покоторойпроведенполуригидныйуретероскоп,выполненауретероскопия: мочеточник на всем протяжении без патологических изменений.Выполнена ретроградная уретеропиелография – в нижней чашечке правойполовины L-образной почки определяется дефект контрастирования размером до1 см (Рисунок 45).Рисунок 45.
Тот же больной. Ретроградная уретеропиелограмма: в нижнейчашечкеправойполовиныL-образнойпочкиопределяетсядефектконтрастирования размером до 1 см (указан стрелкой).Инструмент заменен на гибкий уретерореноскоп. Ввиду того, что мочеточник былпредварительнобужированвовремяполуригиднойуретероскопии,необходимости в использовании мочеточникового кожухане было. Припиелокаликоскопии в лоханке правой половины L-образной почки определяетсянезначительное количество старых сгустков крови. В нижней чашечке правойполовины L-образной почки визуализируется образование по типу папиллярногоразмером до 1 см, покрытое старым сгустком крови (Рисунок 46 А).98АБРисунок 46. Ретроградная гибкая уретерореноскопия у того же больного.
А –образование в нижней чашечке правой половины L-образной почки; Б – щипковаябиопсияданногозатруднительнаобразования.ввидуЭндоскопическаяузкоформатноговизуализацияизображениякрайнеуретерореноскопаипериодически возникающей контактной геморрагии.Взята щипковая биопсия данного образования (Рисунок 46 Б), а также выполнензабор мочи на цитологическое исследование из правой половины L-образнойпочки. Инструмент удален. По струне - проводнику ВМП справа былидренированы мочеточниковым стентом с наружным выведением размером 7 CH.Последний удален на 2-е сутки. Результат гистологического исследования описанвыше.
В дальнейшем пациенту выполнено перкутанное удаление опухоли нижнейчашечки правой половины L-образной почки. Гистологическое заключение: lowgrade – папиллярный уротелиальный рак.Вышеприведенноевозможностиклиническоеиспользованиянаблюдение(№3)диагностическойнаглядноретрограднойпоказываетгибкойуретерореноскопии в сложных клинических ситуациях, когда другие, в том числелучевые, визуализирующие методики бессильны в постановке правильногодиагноза и определении причин макрогематурии. Однако, данная манипуляция нелишена недостатков, одним из которых, является не совсем качественноеизображение эндоскопической картины, ввиду интраоперационной геморрагии.993.4 Сравнительная характеристика ретроградной гибкой уретерореноскопиив газовой (СО2) и жидкой визуализирующей средеПредполагаемые преимущества и критерии сравнения ретроградной гибкойуретерореноскопии в газовой (СО2) среде аналогичны таковым при антеграднойгибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде, описанные выше в параграфе3.2В исследование включались пациенты с камнями размером от 3 до 20 мм,локализующиеся в нижней, средней и верхней группах чашечек почки и (или)верхней трети мочеточника.
В исследуемой группе средний размер камнясоставил 7,2 (от 3 до 13,5) мм, средняя площадь камня 49,7 (от 7 до 162,8) мм²,средняя плотность камня 874 (от 257 до 1500) HU. В контрольной группе среднийразмер камня составил 7,6 (от 3,5 до 14,6) мм, средняя площадь камня 56 (от 9 до178) мм² (Tiselius H.G. et. al. 2003), средняя плотность камня 789 (от 432 до 1241)HU. Статистически значимых различий между группами по размеру камнейвыявлено не было (р>0,05).Распределение конкрементов согласно их локализации в чашечно-лоханочнойсистеме почки отражено в таблице 19.Таблица 19Локализация камней в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточникебольных, подвергшихся ретроградной гибкой уретерореноскопииЛокализация камнейЧастота встречаемости Процент к общемукамнейчислуНижняя группа чашечек5071Средняя группа чашечек1623Верхняя группа чашечек23Верхняя треть мочеточника 23Всего10070100При этом у 10 пациентов в исследуемых группах конкременты локализовались внескольких группах чашечек и (или) мочеточнике.
Статистически значимыхразличий распределения конкрементов согласно их локализации в исследуемой иконтрольной группах не выявлено (р>0,05)7.Распределениепациентовспрестентированнымимочеточникамиибезмочеточниковых стентов в предоперационном периоде изображено на диаграмме7.Диаграмма 7Распределениепациентовспрестентированнымимочеточникамиибезмочеточниковых стентов в предоперационном периоде58%Престентированные больные(n=25)42%Больные без предварительноустановленныхмочеточниковых стентов(n=35)Причем у 3-х больных, не имеющих в предоперационном периоде установленныхмочеточниковых стентов, при попытке выполнения ретроградного доступа к ЧЛС,встречено препятствие в виде физиологической узости устья мочеточника, что водном случае было преодолено путем бужирования мочеточника, а в двух другихзакончилось стентированием мочеточника и перенесением операции на срок 7 и10 дней соответственно.
Среди больных с престентированными мочеточникамитаких проблем не было.7примененкритерийхи-квадрат101Сравнение исследуемой и основной групп пациентов проводилось по следующимкритериям: объективные – частота интра- и послеоперационных осложнений(миграция конкремента в соседние чашечки и мочеточник, острый пиелонефритили обострение хронического), частота полного избавления от конкрементов(степень«stonefree»),длительностьоперации;субъективные–интраоперационная визуализация и гипермобильность конкрементов. Кроме тогооценивалась безопасность нового метода, а именно влияние введения углекислогогаза в ВМП на КЩС в сравнении с жидкой ирригационной средой(физиологический раствор).
Для этого производилось измерение уровня pH кровидо, во время и после оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.В результате анализа полученных данных, частота миграции конкрементов и ихфрагментов по ЧЛС и в мочеточник в исследуемой группе составила 0 % (n=0); вгруппе сравнения этот показатель составил 17 % (n=5) (диаграмма 8), при этом вовсех случаях конкременты и их фрагменты мигрировали в соседние чашечкипочки и не в одном случае не было миграции в мочеточник.Диаграмма 8Частота миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки по группам.35100%3083%2520Миграции камня нет15Миграция камня есть1017%500Газ (CO2)Жидкость (физиологическийраствор)В 5 наблюдениях, при которых произошла миграция конкремента или егофрагментов в соседние чашечки, потребовалось дополнительное время на их102поиск и удаление. Так среднее время операции в группе исследования составило33,2 минуты (от 20 до 46 минут), а в группе сравнения 62,2 минуты (от 15 до 145минут), показатель «stone free» составил 90 и 90% соответственно.Наблюдение №4Больная К., 51 года, и/б 48139/2015, поступила в клинику урологии ПервогоМГМУ им И.М.
Сеченова 1.10.2015 с жалобами на периодически возникающуюболь в поясничной области справа. Из анамнеза: много лет страдаетмочекаменной болезнью. В июле 2015 года диагностирован камень правой почки.Урологом по месту жительства проводилась литолитическая терапия препаратомблемарен, однако, последний отменен в связи с непереносимостью.На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы (Рисунок 47) справа науровневерхнегокраятелаL2определяетсяслабоконтрастнаятень,подозрительная на конкремент размером до 1,0 см.
Поясничные мышцы в видеусеченного конуса. Костно-деструктивных изменений нет.Рисунок 47. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системыбольной К., 51 года. Слабоконтрастная тень камня правой почки (указанострелкой).103С целью предоперационной подготовки 7.09.2015г. в клинике урологии ПМГМУим. И.М. Сеченова выполнено дренирование ВМП справа мочеточниковымстентом, проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия.Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 10,6тыс/мл, эритроциты – 4,6 млн/мл, Hb - 130 г/л, СОЭ – 28 мм/ч, креатинин – 0,58мг/дл, азот мочевины – 5,8 ммоль/л, глюкоза – 6,3 ммоль/л. Двухстаканная пробамочи по Нечипоренко: 1 порция - pH 5,0, лейк. 76750 в п/з., эритроц.
5500 в п/з. 2порция: pH 5,0лейк. 61750 в п/з., эритроц. 4750 в п/з. В коагулограммеотмечается тенденция к гипокоагуляции.При УЗИ правая почка размерами 11,5 × 6,0 см, с четкими, ровными контурами,паренхима толщиной до 2,0 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. В еепроекции определяется проксимальный завиток мочеточникового стента. Вверхней группе чашечек определяется гиперэхогенная структура с четкойакустическойдорожкой размером до 1 см. Подвижность почки при дыхании2,0 см. Левая почка размерами 11,4 × 6,0 см, с четкими, ровными контурами,паренхима толщиной до 2,0 см. Чашечно-лоханочная система не расширена.Подвижность почки при дыхании 2,0 см.
Мочевой пузырь с четкими ровнымиконтурами. В его проекции определяется дистальный завиток мочеточниковогостента.При МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (Рисунок 48 А,Б) вверхней группе чашечек правой почки определяется камень овальной формыразмерами 10х4,8 мм, плотностью 468 ед.Н. Верхняя чашечка правой почки,содержащая конкремент, имеет довольно узкую шейку и находится под углом кчашечке, в которую она впадает.104AБРисунок 48 А, Б. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшнойполости пациентки К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
