Диссертация (1139981), страница 14
Текст из файла (страница 14)
51 года. Камень верхней чашечки правой почки (указанстрелкой).Вданномклиническомнаблюдениивыборретрограднойгибкойуретерореноскопии, нефролитотрипсии справа в жидкой (физиологическийраствор) ирригационной среде был обусловлен: 1) эссенциальной коагулопатией;2) особенностями ЧЛС – камень располагается в верхней группе чашечек второгопорядка; 3) отсутствие гидрокаликса. При подобных обстоятельствах ДЛТ иЧНЛТ рискованны ввиду возможных геморрагических осложнений.Интраоперационно. Операция проводилась под перидуральной анестезией.
Поуретре в мочевой пузырь проведен ригидный цистоскоп 21 Ch. Слизистаямочевого пузыря бледно-розовая. Устья мочеточников расположены в типичномместе, щелевидной формы. Из устья правого мочеточника выходит дистальныйконец мочеточникового стента. Последний захвачен щипцами и удален. В правоеустье и далее в мочеточник на 25 см свободно проведена гидрофильная струнапроводник. Цистоскоп удален.
По струне-проводнику в ВМП слева установленмочеточниковый кожух «Flexor» (Рисунок 49 А, Б).105АБРисунок 49 А, Б. Рентгенологическая картина мочеточникового кожуха «Flexor»фирмы COOK (США), проведенного в ВМП справа.По мочеточниковому кожуху в ВМП справа заведен гибкий уретерореноскоп(Рисунок 50 А, Б).АБРисунок 50. Проведение по мочеточниковому кожуху «Flexor» в ВМП справагибкого уретерореноскопа (А – вид снаружи, Б – рентгенологическая картина).106Выполнена ревизия мочеточника и чашечно-лоханочной системы правой почки вжидкой (физиологический раствор) ирригационной среде: в верхней чашечкевизуализировался шиповатый конкремент овальной формы, желтого цветадиаметром до 1 см (Рисунок 51 ).Рисунок 51.
Ретроградная гибкая уретерореноскопия в жидкой (физиологическийраствор) ирригационной среде (эндоскопическая картина – камень верхнейчашечки правой почки).Спомощьюлазерноговолокнапроведенногопорабочемуканалуфиброуретерореноскопа выполнена фрагментация данного конкремента (Рисунок52).107Рисунок 52. Ретроградная контактная (лазерная) каликолитотрипсия в жидкой(физиологический раствор) ирригационной среде (эндоскопическая картина).Однако, в ходе ретроградной контактной (лазерной) каликолитотрипсии частьфрагментов конкремента с током ирригационной жидкости мигрировали всоседние группы чашечек. Выполнена рентген-эндоскопическая ревизия данныхгрупп чашечек (Рисунок 53 А, Б).АБРисунок 53.
Рентген-эндоскопическая ревизия средней и нижней групп чашечекправой почки.108При этом в средней и нижней группах чашечек выявлены резидуальныефрагменты конкремента (Рисунок 54 А). Последние удалены при помощиторцевой трехлепестковой корзинки-экстрактора (Рисунок 54 Б).АБРисунок 54.
Эндоскопическая картина: А – резидуальный фрагмент конкрементанижней чашечки правой почки; Б - ретроградная каликолитоэкстракция сиспользованием гибкого эндоскопа в жидкой (физиологический раствор)ирригационной среде.Данное обстоятельство значительно усложнило и удлинило оперативное пособие(время операции - 92 минуты). Также контактная геморрагия ухудшалавизуализацию в жидкой ирригационной среде.При рентгенологическом и эндоскопическом контроле других конкрементов необнаружено. Верхние мочевые пути справа по струне-проводнику дренированымочеточниковым стентом типа «pig tail» размером 7 CH (Рисунок 55).109Рисунок 55. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системы пациента К.51 года: в проекции мочевых путей справа определяется тень мочеточниковогостента.Мочеточниковый стент удален на 7-е сутки.Наблюдение №5Больной К., 65 лет, и/б 52577/2016, поступил в клинику урологии Первого МГМУим И.М.
Сеченова 11.10.2016 с жалобами на дискомфорт в поясничной областислева. Из анамнеза: длительно страдает мочекаменной болезнью. В 2003г –тромбоз правой почечной артерии с исходом в сморщенную правую почку. Виюле 2016г – приступ почечной колики слева, анурия.
В ГКБ г. Дмитров –установлен мочеточниковый стент слева. При обследовании в верхней третилевого мочеточника выявлен конкремент. На обзорной рентгенограмме органовмочевой системы в проекции ВМП слева визуализируется тень мочеточниковогостента.СлеванауровнепоперечныхотростковL1-L2впроекциимочеточникового стента определяется слабоконтрастная тень, подозрительная наконкремент размером до 9 мм (Рисунок 56).110Рисунок 56.
Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системыпациента К. 65 лет. Слабоконтрастная тень, конкремента верхней третилевого мочеточника (указана стрелкой).Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты – 8,9тыс/мл, эритроциты – 5,1 млн/мл, Hb - 139 г/л, СОЭ – 48 мм/ч, креатинин - 1,15мг/дл, азот мочевины – 9,8 ммоль/л, глюкоза –4,3 ммоль/л. Анализ мочи:лейкоциты – 15-18 в п/з, эритроциты – 20-25 все п/з, Ph – 5,0, удельный вес 1014.При УЗИ левая почка с четкими, ровными контурами, нормальных размеров.
ЧЛСнерасширена.мочеточниковогоВеестента.проекцииВопределяетсяверхнейтретипроксимальныймочеточниказавитокопределяетсягиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 0,9 см.Подвижность почки при дыхании до 2 см. Правая почка с четкими, неровнымиконтурами, уменьшена в размерах 5,2 х 3,8 х 8,0 см, паренхима толщиной до 1,0см. Дилатации ЧЛС нет. Подвижность почки при дыхании до 2 см. Мочевойпузырь с четкими, ровными контурами, содержимое однородное, анэхогенное.Предстательная железа с четким, ровным контуром, объемом 24 см3, паренхимапреимущественно однородная.При МСКТ органов брюшной полости (Рисунок 57А, Б) правая почка уменьшенав размерах до 52х38х80 мм, паренхима истончена.
В мочеточнике левой почкиопределяется стент, проксимальный завиток которого находится в лоханке,111дистальный – в мочевом пузыре. В верхней трети левого мочеточникаопределяется конкремент размером 8х6х8 мм, плотностью до 600 HU.АБРисунок 57 А,Б. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшнойполости пациента К. 65 лет.Изсопутствующихзаболеванийупациентаимеетсявторичныйантифосфолипидный синдром с развитием артериальных тромбозов (правойпочечной артерии с формированием сморщенной почки – 2003г, мозговыхсосудов (ТИА) – 2014), венозных тромбозов (2005г – операция ТрояноваТренделенбурга). Больной постоянно принимает препарат варфарин, который впредоперационном периоде был заменен на клексан 0,4 мг подкожно 2 раза вдень.В связи с наличием у пациента коагулопатии, а также учитывая локализацию ислабоконтрастный характер конкремента, было принято решение выполнитьнаименее инвазивное оперативное пособие в объеме ретроградной гибкойуретерореноскопии, нефролитоэкстракции слева в газовой (CO2) среде.Интраоперационно.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Поуретре в мочевой пузырь проведен ригидный цистоскоп 21 Ch. Слизистаямочевого пузыря бледно-розовая. Устья мочеточников расположены в типичномместе, щелевидной формы. Из устья левого мочеточника выходит дистальный112конец мочеточникового стента. Последний захвачен щипцами и удален. В левоеустье в мочеточник на 25 см свободно проведена гидрофильная струнапроводник, при этом конкремент из левого мочеточника мигрировал в шейкунижней чашечки (Рисунок 58).
Цистоскоп удален.Рисунок 58. Тот же больной. Конкремент мигрировал в область шейкинижней чашечки. Определяется дефект контрастирования размером до 1 см,соответствующий тени камня (указан стрелкой).По струне-проводнику в ВМП слева установлен мочеточниковый кожух «Flexor»(Рисунок 59 А, Б).113АБРисунок 59. Рентгенологическая картина мочеточникового кожуха «Flexor»фирмы COOK (США), проведенного в ВМП слева (А – с обтуратором, Б –обтуратор удален).По мочеточниковому кожуху в ВМП слева заведен гибкий уретерореноскоп(Рисунок 60 А, Б).АБРисунок 60. Проведение по мочеточниковому кожуху «Flexor» в ВМП слевагибкого уретерореноскопа (А – вид снаружи, Б – рентгенологическая картина).114Выполнена ревизия мочеточника и чашечно-лоханочной системы левой почки вгазовой (CO2) среде: в шейке нижней чашечки визуализируется округлыйконкремент желтого цвета размером до 9 мм (Рисунок 61 А, Б, В).АБВРисунок 61.
Ретроградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2) среде (А –рентгенологическая картина; Б, В – эндоскопическая картина – в шейке нижнейчашечке визуализируется конкремент).Стоитотметитькачественнолучшуювизуализациюиотсутствиегипермобильности конкремента, что существенно облегчило работу хирурга исократило время операции (30 минут). Конкремент захвачен с помощью115корзинки-экстрактора и вместе с инструментом смещен до проксимального концамочеточникового кожуха, однако в последний камень завести не удалось ввидуего больших размеров (Рисунок 62 А, Б).АБВРисунок 62.
Эндоскопическая картина: А – конкремент захвачен корзинкойэкстрактором и смещен до дистального конца мочеточникового кожуха; Б –попытка провести камень в мочеточниковый кожух; В – экстракция конкрементас инструментом и мочеточниковым кожухом).Предпринята попытка экстракции конкремента вместе с инструментом имочеточниковым кожухом, но камень ввиду своих размеров вклинился в зонеперекрестамочеточникасподвздошнымисосудами(Рисунок62В).Мочеточниковый кожух и гибкий уретерореноскоп удалены. Инструмент замененнаригидныйуретероскоп.Выполненастандартнаяконтактнаялазернаяуретеролитотрипсия слева. Фрагменты камня полностью удалены. При рентгенэндоскопическом контроле резидуальные фрагменты отсутствовали. По струне проводнику ВМП слева были дренированы мочеточниковым стентом размером 7CH.
При контрольном УЗИ, обзорной рентгенограмме органов мочеполовойсистемы резидуальные фрагменты в ВМП слева не выявлены (Рисунок 63).116Рисунок 63. Контрольная обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системыпациента К. 65 лет.Мочеточниковый стент удален на 7-е сутки.Вышеприведенные клинические наблюдения (№ 4 и 5) показывают преимуществаретрограднойгибкойтрадиционнойуретерореноскопииретрограднойгибкойвгазовой(СО2)уретерореноскопиейсредевпереджидкойирригационной среде.
В нашем исследовании частота миграции конкрементов иихфрагментовпоЧЛСпритрадиционнойретрограднойгибкойуретерореноскопии в жидкой ирригационной среде выше, чем в газовой среде.Поэтому применение ретроградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2)среде при множественных, а также солитарных камнях почки любой локализацииразмером до 2 см, на наш взгляд, целесообразно и эффективно именно в такихклинических ситуациях.Помимо частоты миграции конкрементов и их фрагментов также оцениваласьчастота послеоперационного пиелонефрита в обеих группах. В основной(исследуемой) группе она составила 0% (n=0). В группе сравнения в117послеоперационном периоде острый необструктивный пиелонефрит развился у 2(7%) пациентов. Всем пациентам с послеоперационным острым необструктивнымпиелонефритомпроводиласьусиленнаяантибактериальная,инфузионная,противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, кроме того, такимпациентампотребовалисьдополнительныелечебно-диагностическиемероприятия: МСКТ органов мочевыделительной системы (n=2), повторныйбактериологическийпосевмочисопределениемчувствительностикантибактериальным препаратам (n=2), динамический контроль анализов крови имочи (n=2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
