Диссертация (1139981), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Ещеоднимэкономическаяважнымдостоинствомэффективность.Висследуемогогруппеметодаисследованияявляетсясреднийегорасходуглекислого газа на одну операцию составил 4,2±1,85 л (2,2-6,1). В группесравнения этот показатель составил 3,8±2,4 (2,6-6,6) литра физиологическогораствора. Цена 1 литра углекислого газа составляет ≈ 0,215 рублей, а стоимость 1литра физиологического раствора составляет ≈ 52 рубля. Таким образом,приблизительная средняя стоимость визуализирующего вещества в группеисследования составила – 0,90 рублей, в группе сравнения – 197 рублей. Разницасоставляет 218 раз.Для оценки влияния введения углекислого газа в ЧЛС почки на КЩС кровипроводилось измерение уровня pH крови непосредственно перед операцией, во89время нее, а также через 3 часа от момента ее завершения.
Нормальное значениеpH колеблется от 7,35 до 7,45. Перед операцией pH крови у всех больных был впределах референтных значений. При анализе полученных данных установлено,что показатель pH крови во время операции и через 3 часа после ее завершения невыходил за пределы допустимых значений и оставался в норме у всех пациентов,которым проводилась антеградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2)среде (диаграмма 6).Диаграмма 6Колебания значений Ph крови в исследуемой группе больных7,67,557,57,457,4ВовремяоперацииПослеоперации7,357,3То есть, введение углекислого газа является безопасным, с точки зрения еговлияния на КЩС крови и возможного попадания в плазму крови через слизистуюЧЛС почки или ее дефектов.903.3 Ретроградная гибкая уретерореноскопия в диагностике и лечениибольных с заболеваниями ВМПИз 63 выполненных нами ретроградных гибких уретерореноскопий, 60произведено с лечебной целью по поводу мочекаменной болезни и 3 сдиагностической целью по поводу тотальной безболевой макрогематурии иподозрении на новообразование ВМП.Притрадиционнойретрограднойгибкойуретерореноскопиибольногоукладывали на стол в литотомическое положение (Рисунок 40 А,Б).АБРисунок 40 (А, Б).
Вид больного в литотомическом положении.При этом нога с противоположной операции стороны опускалась ниже другой дляоблегчения манипулирования. По уретре в мочевой пузырь проводили ригидныйуретероскоп. При цистоскопии оценивали слизистую мочевого пузыря на предметвоспалительных изменений или новообразований. Далее находили устьямочеточников. По каналу уретероскопа в устье соответствующего мочеточника дочашечно-лоханочной системы (ЧЛС) проводили гидрофильную струну подконтролем рентгеноскопии. Струну, как правило, оставляли как страховочную.
Повторой (рабочей) струне, также проведенной до ЧЛС под рентген-контролем,полуригидный уретероскоп заводили в мочеточник – оценивали его состояние иисключали наличие конкрементов в нижней и средней его третях. Далееполуригидный уретероскоп удаляли и по рабочей струне-проводнику подрентгенологическим контролем в ВМП со стороны операции до уровня L291проводили мочеточниковый кожух «Flexor» (12-14 Fr; 35-55 см) фирмы COOK(США) (Рисунок 41 А, Б) для работы с гибким уретерореноскопом.АБРисунок 41 А, Б. Мочеточниковый кожух «Flexor» фирмы COOK (США).Далее по мочеточниковому кожуху в верхнюю треть мочеточника и ЧЛС почкизаводили гибкий уретерореноскоп. Эндоскоп под рентген-эндоскопическимконтролем проводили до места стояния конкремента, последний визуализировали,оценивали его цвет, размер и поверхность.
По рабочему каналу инструментапроводили лазерное волокно. В своей работе мы использовали лазерное волокноSlimLine диаметром 200 микрон (Рисунок 25). Производили контактноеразрушение камня до мелких фрагментов. Далее фрагменты удалялись припомощи специальных чашечковых корзинок-экстракторов (Рисунок 24 А,Рисунок 24 Б, Рисунок 24 В). Основное отличие применяемых нами корзинокэкстракторовотаналогичных,использованныхприантеграднойуретерореноскопии – их длина: она должна составлять не менее 1050 мм.
В случаенебольших размеров камня и достаточного диаметра просвета мочеточниковогокожуха выполнялась литоэкстракция. Далее осуществлялась ревизия верхнейтрети мочеточника и ЧЛС. При обнаружении резидуальных фрагментовпредпринимали меры к их извлечению. Затем инструмент и мочеточниковыйкожух удаляли. По струне ВМП со стороны операции дренировались92мочеточниковым стентом (Рисунок 26). Продолжительность дренирования ВМПна стороне операции операции не превышала 2-3 недель.Приретрограднойгибкойуретерореноскопиивгазовой(CO2)средепредоперационная подготовка, вид обезболивания и положение больного неотличаютсяоттаковыхуретерореноскопии.приТакжетрадиционнойидентичнымиретрограднойявляютсягибкойоборудованиеиинструментарий, за исключением аппарата и способа подачи ирригационноговещества.Всвоемисследованиимыиспользовалилапароскопическийинсуфлятор фирмы «KARL STORZ», Германия (Рисунок 13), с возможностьюустановки давления и скорости подачи газа, а также контроля его расхода.
Затемвыполняли ретроградную гибкую уретерореноскопию в газовой (СО2) среде ивизуализироваликонкремент.Дезинтеграцияиудалениеконкрементованалогичная традиционной ретроградной гибкой уретерореноскопии. Подачауглекислого газа осуществлялась по ирригационному каналу инструмента, дляэтого просто заменяли шланг подачи жидкости на шланг от инсуфлятора.Давление углекислого газа при этом может варьировать от 12 до 20 мм.
рт. ст., взависимости от степени расправления ЧЛС, достаточной для осуществленияудовлетворительной визуализации операционного поля. С целью предотвращениянатекания мочи секретируемой почкой во время эндоскопии в газовой (СО2)среде,необходимоотказатьсяотвведенияпарентеральныхдиуретиковнепосредственно перед операцией.В послеоперационном периоде для контроля результатов оперативного лечения ис целью исключения резидуальных камней всем пациентам выполнялисьсоответствующиеобзорнуювизуализирующиерентгенографию,методыультразвуковоеисследования,исследование,включающиелибонативнуюкомпьютерную томографию.Диагностическаяретрограднаягибкаяуретерореноскопиявыполняласьвсоответствии с вышеописанной методикой. Всем троим больным диагностическаяретроградная гибкая уретерореноскопия выполнялась в жидкой ирригационной93среде (физиологический раствор). У двоих больных во время уретерореноскопиибыло выявлено образование ЧЛС подозрительное на папиллярное: в первомслучае образование локализовалось в нижней чашечке, во втором случае – вверхней чашечке.
При этом больной с образованием нижней чашечки имеланомалию развития верхних мочевых путей по типу L-образной почки. У обоихбольных выполнена щипковая биопсия данных образований. Гистологическоезаключение у больного с образованием верхней чашечки было представленокартиной острого воспаления слизистой верхних мочевых путей. У пациента собразованиемнижнейчашечкиправойполовиныL-образнойпочкигистологическое исследование выявило переходно-клеточный уротелиальный рак.Утретьегобольногопридиагностическойретрограднойгибкойуретерореноскопии патологических образований в верхних мочевых путяхвыявлено не было - причину макрогематурии установить не удалось.Наблюдение №3Больной А., 55 лет, и/б 31852/2015, поступил в клинику урологии Первого МГМУим И.М.
Сеченова 11.06.2015 с жалобами на периодически возникающую примеськрови в моче без сгустков. Из анамнеза: в ноябре 2014г после переохлажденияотметил эпизод тотальной безболевой макрогематурии без сгустков, повышениетемпературы тела до 38,5 С. При обследовании диагностирован острый простатити выявлена аномалия развития мочевой системы – L-образная почка (Рисунок 42А,Б, Рисунок 43 А,Б).94АБРисунок 42. Пациент А. 55 лет, L-образная почка. А – МСКТ органовбрюшной полости; Б – МРТ органов брюшной полости.АРисунок43А,Б.БТотжебольной.Трехмерноемоделированиепатологического процесса.
L-образная почка расположена преимущественнов левых отделах брюшной полости, ротирована лоханкой кпереди.95После адекватной консервативной терапии клинические проявления острогопростатитакупировались.Очереднойэпизодтотальнойбезболевоймакрогематурии пациент отметил в марте 2015г. Тогда же по данным МРТорганов брюшной полости в лоханке правой половины L-образной почкиопределяется неоднородное содержимое плотностью +65 HU (сгусток крови)(Рисунок 44).Рисунок 44. Тот же больной. МРТ органов брюшной полости: в лоханкеправойполовиныL-образнойпочкивизуализируютсядефектыконтрастирования соответствующие сгусткам крови.Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты –9,97тыс/мл, эритроциты – 3,81 млн/мл, Hb - 127 г/л, СОЭ – 7 мм/ч, креатинин - 1,05ммоль/л, азот мочевины – 9,2 ммоль/л, глюкоза – 8,8 ммоль/л.
Анализ мочи:лейкоциты – 8-16 в п/з, эритроциты – сплошь все п/з, Ph – 5,0, удельный вес 1013.При УЗИ правая почка в типичном месте не визуализируется. Слева определяютсядве почки сращенные полюсами: верхняя половина размером 12,0 х 5,8 см,паренхима однородная, толщиной до 1,9 см, определяется расширение ЧЛС –лоханка до 1,5 см, чашечки до 0,8 см. Нижняя половина размером 10,2 х 5,5 см,паренхима однородная толщиной до 1,8 см, определяется расширение ЧЛС –лоханка до 1,5 см, чашечки до 0,7 см. Мочевой пузырь с четкими ровными96контурами, анэхогенным содержимым, патологических изменений не выявлено.Предстательнаяжелезасчеткимировнымиконтурами,неоднороднойэхоструктуры, объемом 28 см3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
