Диссертация (1139981), страница 5
Текст из файла (страница 5)
et al. 2006).Yamany T. c соавторами изучили диагностическую ценность уретерореноскопии ипришли к выводу, что она составляет 75% (Yamany T. et al. 2015). Для болееточной диагностики в настоящее время используются специальные гибкиеуретерореноскопы с возможностью фотодинамической визуализации (PDD)невидимых при обычном освещении опухолей ВМП.Для улучшения диагностики и выявления скрытых для обычного спектра зренияуротелиальногоракаВМП,некоторыеавторыпредлагаютиспользовать27узкоспектральную визуализацию (NBI) совместно с гибкой уретерореноскопией.Данный метод диагностики увеличивает процент выявления УРВМП на 22,7 % посравнению с эндоскопической диагностикой в обычном спектре зрения (Traxer O.et al.
2011).Mugiya S. с соавторами проанализировав истории болезней 6 пациентов,перенесших ретроградное эндоскопическое удаление переходно-клеточного ракаверхних мочевых путей с помощью гибкого уретерореноскопа и гольмиевоголазера, пришли к выводу, что данная методика является безопасной и допустимакак альтернатива нефруретерэктомии у тщательно отобранных для этогопациентов с маленькими (средний размер 1,45 см), локализованными и низкимипо шкале Grade папиллярными карциномами ВМП (Mugiya S.
et al. 2003).Таким образом, современные технологии позволяют выполнять более точнуюэндоскопическую диагностику и эффективное лечение УРВМП с помощьюгибкого уретерореноскопа. Однако, кандидатов на эндоскопическое лечениепапиллярных образований ВМП необходимо отбирать очень тщательно, согласновышеописанным критериям.1.3.4 Трансабдоминальная гибкая нефроскопия при лапароскопическихпособиях на ВМП в лечении больных с сопутствующим уролитиазомВ современной клинической практике лапароскопическая хирургия редкоиспользуется для лечения уролитиаза, потому что в большинстве случаев мочевыекамни удаляются с помощью эндоскопических или ударно-волновых методов.Сочетание лапароскопических и эндоурологических методов было описано иприменялось при удалении мочевых камней у больных с аномалиями развития.Garcнa-Seguнвлапароскопическойсвоейстатьеотмечают,пиелолитотомиичтоудалениеосуществляетсякамнейсприпомощьюлапароскопических атравматических щипцов; однако, добраться до некоторыхкамней чашечек с помощью жестких инструментов может быть трудной итравматичнойзадачей.Применениегибкогонефроскопавовремя28лапароскопической операции позволяет осуществлять ревизию всей чашечнолоханочной системы и при этом камни могут быть удалены целиком, т.
е. можетбыть осуществлена их экстракция. Недостаток гибкой нефроскопии в сочетании слапароскопией связан с применением в качестве ирригационной средыфизиологического раствора. Данный минус обусловлен тем, что ирригационнаяжидкость (физиологический раствор) через вскрытую лоханку поступает вбрюшную полость и тем самым может вызывать определенные трудности иосложнения как во время операции так и в послеоперационном периоде. Крометого разность сред между жидкостью и газом в брюшной полости ухудшаетэндоскопическую интраренальную визуализацию (Garcнa-Seguн А.
et al. 2012).Впервые в 2008 году Mason и Hoenig описали эффективность использованиягибкой нефроскопии в газовой среде (CO2) в комбинации с лапароскопией.Данная методика была использована у пациента с четырьмя камнями (размеромот 10 до 12 мм) в чашечках тазовой эктопированной почки. Больному былавыполнена лапароскопическая пиелолитотомия в комбинации с нефроскопиейчерез один из лапароскопических портов. Авторы отметили качественно лучшееинтраренальное изображение, обусловленное инсуфляцией газа CO2 (Mason B.M.et al.
2008).Schatloff с соавторами так же описали хорошую интраренальную видимость,когдаониосуществлялинефроскопиюсприменениеСО2вовремялапароскопической пиелопластики у пациента с множественными камнями почкии стенозом ЛМС. Эти авторы указывают, что камень, расположенный в чашечке,не дренирующейся естественным путем в лоханку, ввиду расположения больногона боку, хуже визуализируется по причине содержания в них (чашечках) мочи,которую они продуцируют.
Они предложили способ чтобы преодолеть этотнедостаток, заключающийся во временной приостановке подачи газа иосуществлении минимальной ирригации с помощью 50-ти милилитровогошприца небольшого количества раствора, вводимого короткими импульсами(Schatloff O. et al. 2011).291.4 Осложнения гибкой уретерореноскопииПо мере накопления опыта стали появляться сообщения об осложнениях гибкойуретерореноскопии и нефроскопии, основанные на большом объеме клиническихнаблюдений. Существуют различные системы классификаций осложненийтрансуретральныхУРС,однакобольшинствоавторовделятихнаинтраоперационные и ранние или поздние послеоперационные.
Каждая из данныхкатегорий может быть также разделена на большие и малые осложенения (SmithArthur D. et al. 2012).ЧастотаинтраоперационныхосложненийтрансуретральнойгибкойУРСколеблется в диапазоне от 0,5 до 20 % (Schuster T.G. et al. 2011; Harmon W.J. et al.1997; Biester R. et al. 1986; Schultz A. et al. 1987; Blute M.L. et al. 1988).Большинство малых интраоперационных осложнений могут быть купированыконсервативно,путемдлительногостентированияВМП.Малыеинтраоперационные осложнения включают в себя ложный ход, травму слизистойВМП, выход (экстравазация) ирригационного раствора за пределы ВМП,кровотечение и перфорация стенки мочеточника.
Большие интраоперационныеосложнения редки – частота их встречаемости по данным ряда авторов составляет1,5-5%. (Harmon W.J. et al. 1997; Biester R. et al. 1986; Schultz A. et al. 1987). К нимможно отнести выворот слизистой мочеточника и полный отрыв мочеточника.К интраоперационным осложнениям также можно отнести поломку инструментаво время операции.
Специфическим осложнением гибкой уретерореноскопииявляется так называемая блокированная дефлексия. Это состояние когдапроисходит замыкание дистального конца гибкого эндоскопа в положении егокрайней дефлексии при невозможности ручного возврата инструмента внейтральную позицию. Частота встречаемости данного осложнения примерно 1на 100000 гибких уретерореноскопий (Hubosky S.G. et al. 2015). В мировойлитературе описано 10 случаев блокированной дефлексии. Из них 7 гибких УРСбыло выполнено по поводу нефролитиаза, 3 – по поводу УРВМП. Тип гибкогоуретерореноскопа во всех вслучаях был представлен оптиковолоконным30фиброскопом с билатеральной дефлексией 170-180°.
Ни в одном из описанныхслучаев не было видеоэндоскопов или фиброскопов с билатеральной дефлексией270°. В 5 случаях блокированной дефлексии избавиться от последней удалосьпутем ретроградных манипуляций, в 3 случаях – путем антеградного доступа кинструменту и в 2 случаях возник отрыв или травма мочеточника, потребовавшиеоткрытой реконструктивной операции. Причину блокированной дефлексиисвязывают с неправильной хирургической техникой или неисправностьюинструмента. Ввиду малого числа наблюдений точно определить причинублокированной дефлексии не представляется возможным.К ранним послеоперационным осложнениям можно отнести инфекционныеосложнения (в том числе уросепсис), отек мочевых путей и как следствие ихобструкция, также послеоперационная боль и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.К поздним послеоперационным осложнениям относят асимптомный гидронефроз,стриктуру мочеточника (Monga M., 2013).Ниже приведена сводная таблица (таблица 1), суммирующая ряд крупныхисследований по осложнениям уретероскопии (Rajamahanty S.
et al. 2008).31Таблица 1Осложнения трансуретральной гибкой уретерореноскопииSegura BagleySeguraGrassoZhangWuГода19881992199720012007Пациенты34629020910001443-0,4%-Малые осложненияЛожный ход0,9%Лихорадка6,2%6,9%2,0%1,3%-1,0%-1,7%----1,0%-4,6%1,7%1,0%00,5%1,4%0,7%0,5%0,4%0,3%Отрыв мочеточника0,6%000-Уринома0,6%000-Уросепсис0,3%000-Инфекциямочевых -путейПиелонефритБольшие осложненияПерфорациямочеточникаСтриктурамочеточникаКак следует из таблицы 1, особое значение придается заметному сокращениюуровня наиболее значимых («больших») осложнений с увеличением опыта иминиатюризацией эндоскопа, а также совершенствованием эндоскопическойтехники.Осложнения антеградной гибкой уретерореноскопии анлогичны таковым приЧНЛТ (таблица 2).
Большую часть осложнений представляет незначительнаягеморрагия и лихорадка. Количество тяжелых кровотечений составляет < 8%(Rudnick D.M. et al. 1999). Большинство осложнений поддается консервативной32терапии.Частотасептицемииипочечныхкровотечений,требующихоперативного вмешательства составляет 0,9 - 4,7% и 0,6 - 1,4% соответственно(Vorrakitpokatorn P. et al. 2006). Осложнения, связанные с формированием доступав ЧЛС почки – это травма плеврального синуса (2,3-3,1%) и повреждениекишечника (0,2-0,8%) (El-Nahas A.R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
