Диссертация (1139981), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Видеоскопы лишены этихнедостатков.Гибкиевидеоскопыотличаютсяотволоконно-оптическихэндоскопов визуальной системой (Рисунок 5).Канал для передачи изображения представляет собой линзовый объектив,который строит изображение исследуемого объекта на ПЗС - матрице. Далее,изображение передается по электрическому кабелю в виде электрическихсигналов в электронный блок преобразования видеосигнала и выводится навидеомонитор (Рисунок 6). Во всем остальном видеоскопы подобны волоконнооптическим эндоскопам.Рисунок 5. Фото видеоскопа.Основные достоинства видеоскопов:• высокая разрешающая способность, сравнимая с жесткими эндоскопами.• длины рабочей части могут достигать 30 м, что применимо больше втехнической промышленности, чем в медицине.• возможность регистрации проводимого обследования на жестком носителеили компьютере и ведения баз данных.• возможность применения на некоторых моделях систем измеренияобнаруженных объектов.17Рисунок 6.
Схема и принцип работы видеоскопа.1.3 Заболевания верхних мочевых путей, при которых применяется гибкаяуретерореноскопияГибкая уретерореноскопия используется как в диагностике, так и в леченииразличныхзаболеваниймочеточникаипочки.Чащевсеговкачестведиагностического метода ее используют для оценки обструкции, поискалокализации источника опухолевых клеток, найденных в моче или одностороннейэссенциальной гематурии. Использование лечебной гибкой уретерореноскопиирасширило возможности эндоурологии. Чаще всего гибкую уретерореноскопию слечебнойцельюприменяютпримочекаменнойболезни,папиллярныхобразованиях почки и мочеточника, рассечения сужений последнего, а также вхирургии гидронефроза, обусловленного стенозом лоханочно-мочеточниковогосегмента (A.Г. Мартов, 1994; Grasso M., 2008).1.3.1Антеграднаярезидуальнымгибкаяуретерореноскопиянефролитиазомпосле(иливволечениибольныхсвремя)чрескожныхнефролитотрипсий (ЧНЛТ)Перкутаннаянефролитотрипсиянасегодняшнийденьявляетсязолотымстандартом лечения крупных и коралловидных конкрементов.
Однако, несмотряна высокие достижения современной эндоурологии и перкутанной хирургии в18частности, до сих пор остается насущным вопрос резидуальных конкрементовпослеперкутанныхнефролитотрипсий.Показательосвобожденияотконкрементов (stone free) является одним из важнейших в оценке качествавыполненияперкутаннойнефролитолапаксии.Прианализесовременнойлитературы показатель stone free после стандартных (ригидных) перкутанныхнефролитолапаксий находится в диапазоне от 40 до 90 % (Skolarikos A., 2008). Кпричинам, влияющим на полноту удаления конкрементов во время ЧНЛТ, многиеавторыотносятплохуювизуализацию,вызваннуюинтраоперационнымкровотечением, невозможность выполнения доступа на чашечку, содержащуюконкремент, время операции, аномалии развития, сложная чашечно-лоханочнаясистема,размеры,количество,плотностьконкрементов,атакжеопытоперирующего хирурга.
Решение о выполнении second-look гибкой нефроскопииосновывается на интраоперационных находках во время первой ЧНЛТ ивизуализирующихметодахисследованиявпослеоперационномпериоде.Послеоперационная компьютерная томография в выявлении резидуальныхконкрементов является наиболее чувствительным из всех существующих насегодняшний день методов исследования (Knudsen B.E., 2009). В исследованииRamana c соавт. 537 пациентам, которые перенесли ЧНЛТ, в послеоперационномпериоде была выполнена нативная мультиспиральная компьютерная томография.У 42 (8%) больных были диагностированы резидуальные конкременты. При этоманатомическое распределение выявленных резидуальных конкрементов былоследующим: 47% нижняя группа чашечек, 32% средняя группа чашечек, 24 %верхняя группа чашечек, 18% лоханка и мочеточник.
Средний размеррезидуальных фрагментов составил 2 мм. Пациентам с резидуальнымиконкрементами более 2 мм была выполнена second-look гибкая нефроскопия(Raman J.D., 2009).По данным Roth C.C. с соавторами показатель stone free при использованиеsecond- и third-look гибкой нефроскопии в педиатрии составляет 97% (Roth C.C.et. al.
2009).19Davol P.E. с соавторами утверждают, что агрессивное удаление конкрементов вовремя стандартной ЧНЛТ может впоследствии избавить пациента от выполненияsecond-look нефроскопии для удаления резидуальных конкрементов (Davol P.E. et.al. 2006).Использование гибких нефроскопов во время ЧНЛТ и в качестве second-lookЧНЛТ,увеличиваетпоказательstonefree,исключаетнеобходимостьформирования дополнительных нефростомических доступов во время операции, атакже проведения так называемой «sandwich» - терапии.инспектированиеЧЛСгибкимнефроскопом,исключаетТщательноенеобходимостьвыполнение МСКТ в послеоперационном периоде для исключения резидуальныхконкрементов.Авторынастоятельнорекомендуютпациентамсдиагностированными струвитами и резидуальными конкрементами после ЧНЛТвыполнять гибкую second-look ЧНЛТ через 48 часов после основной ЧНЛТ(Beaghler M.A., 1999).
За это время происходит формирование нефростомическогосвища, что позволяет выполнить операцию (second-look ЧНЛТ) без использованияAmplatz-кожуха, под местной анестезией и отсутствия геморрагии. Решение оместепроведенияоперации(смотровойкабинетилиполноценнаяэндоскопическая операционная) принимается исходя из размеров и локализациирезидуальных конкрементов. Последние удаляются с помощью нитиноловыхкорзинок, щипцов или путем контактной литотрипсии гольмиевым лазером.Эти же авторы сообщают, что удаление небольших камней из нижней группычашечек у соматически отягощенных тучных пациентов, которым другие видылечения противопоказаны, можно производить с помощью гибких нефроскоповчерез малый нефростомический ход («miniperc» 14F–22F).Geavlete P.
с соавторами сообщают, что полное избавление от конкрементов упациентов после ЧНЛТ с использованием гибких нефроскопов составило 94,4%.Такжепоихданным,гибкаянефроскопияснизиланеобходимостьвформировании дополнительных нефростомических ходов во время ЧНЛТ,супракостальных доступов, дополнительных способов лечения и снизило20количество осложнений, которые обычно сопровождают стандартную ригиднуюЧНЛТ (Geavlete P., 2007).1.3.2 Ретроградная гибкая уретерореноскопия в лечении больных с камнямипочек и мочеточниковУретеролитотомия и открытая хирургия мочеточника были стандартом удалениякамней до поздних 70-х годов. Данные операции требовали нахождение встационаре в среднем в течение 6-7 дней, а период реабилитации занимал 6-8недель.
С 1970-х годов эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни чрескожная пункционная и трансуретральная нефро - уретеролитотрипсия илитоэкстракция, наряду с открытыми операциями стали основными методамиудаления камней верхних мочевых путей (Goodman Т.М., 1977; Perez-Castro Е.,Martinez-Pineiro J.A., 1982; Wickman J., 1983; Rutner A.V.,1984; Lang E.K., 1986;Smith T.P., 1986; Мартов А.Г., 1994).В 1980-х годах в связи с активным внедрением дистанционной ударно-волновойлитотрипсии (ДУВЛ), доля открытых и эндоскопических операций приуролитиазе значительно сократилась. Однако, с течением времени и накоплениемклинического опыта стало очевидным, что ДУВЛ не всегда способна решитьпоставленную задачу (Рапопорт Л.М., 1998; Лопаткин Н.А., 2003; Руденко В.И.,2004).По данным ряда авторов эффективность ДУВЛ в лечении камней мочеточниковсоставляет 60-80% (Netto N.J. et al.
1991; Mogensen Р. et al. 1994; Tansu N. et al.2004), тогда как КУЛТ в том числе с использованием гибкого уретерореноскопаэффективна в 90-95% случаев (Leidi G.L., 1997; Hautmann S., 2004; Wu C.F. et. al.2004; Lam J.S. и et. al. 2005; Gurbiiz Z.G., 2006; Karsen S.J., 2007; Youssef R.F.,2009).По данным Рапопорта Л.М. (1998), Аляева Ю.Г., Руденко В.И., Газимиева M.A.(2006) при оценке показаний, противопоказаний и эффективности ДЛТ, важноезначениеимеютлокализация,размер,структурнаяплотностькамня,анатомические особенности строения мочевых путей и степень дилатации ЧЛС.21В наши дни уретероскопия является одним из ведущих методов визуализациимочеточникаисобирательнойсистемыпочки.Современныегибкиеуретерореноскопы имеют лучшую навигацию в верхней трети мочеточника ичашечно-лоханочной системе почки, что позволяет более качественно и быстроизбавлять пациента от конкрементов.
Возможность активного управлениядистальным концом гибкого уретерореноскопа позволила с легкостью работать визвитом мочеточнике и ЧЛС почки. Хотя ригидные уретероскопы обладаютдостаточно большим каналом для ирригации и проведения дополнительныхинструментов,жесткостьегокаркасаувеличиваетрискповреждениямочеточника. В противовес этому гибкий инструмент более безопасен ипозволяет попасть практически во все отделы верхних мочевых путей.
Гибкиеуретерореноскопы доступны в различных дизайнах. Также как у их жесткихоппонентов они имеют скошенный наконечник для того чтобы избежатьповреждения мочеточника. Размер дистальной части гибкого уретерореноскопаварьирует от 6 до 10 Fr, а рабочий канал от 3 до 4 Fr. Основным преимуществомгибкого уретерореноскопа является активное сгибание его дистального кончика.Первые гибкие уретерореноскопы могли сгибаться лишь пассивно. Их основнойцелью было достичь чашечно-лоханочной системы почки. Современныеуретероскопы имеют активное сгибание и могут быть с легкостью наведеныхирургом на интересующую его область. С развитием технологическогопрогресса появились уретерореноскопы с активным углом сгибания до 270° в обестороны, а также составляющие к ним: гибкие литотриптеры (лазерное волокно),системы захвата и удаления конкрементов (корзинки) – которые позволилиоперировать во всех отделах верхних мочевых путей.Wu C.F.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
