Диссертация (1139850), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Таким образом, пациентам в подгруппах О-3 и С-3А выполнили операцию Латарже (10 наблюдений) и костную пластику дефекта головки плечевой кости (1 случай), а пациентам подгруппы С-3Б операцию Банкарта (1 пациент) и Банкарта с ремплиссажем (5 операций).Отклонения от оптимальной тактики в подгруппе С-3Б привели у 6 пациентов к 5 случаям рецидива вывиха (83,3 %).
Эти случаи считали неудовлетворительным результатом и исключили их из предварительного сравнительногоанализа (табл.5.3).124Таблица 5.3. Результаты лечения у пациентов со третьей степенью ВРВ(средние значения).подгруппыБоль (в баллах поВАШ)при попри бывышенв покое товойнойнагрузкенагрузкеОценка функ- Оценкации сустава результапоПо тов лечешкале шкале ния (вUCLA WOSI баллах поШВО)(баллы) (%)1О-3 (единая тактика согласно алгоритму): n = 65,66,813,228,512,32,832С-3А (тактика совпадает салгоритмом): n = 54,66,416,829,012,42,60< 0,01< 0,05< 0,001< 0,01> 0,05< 0,0116293715380р (1-2)3С-3Б (тактика не совпадает с алгоритмом): n = 1 *р (2-3)< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001* единственный пациент, не имевший рецидива вывихаИз таблицы видно, что в тех случаях, когда избранная тактика совпадалас той, которая рекомендована нашим алгоритмом (подгруппы О-3 и С-3А), результаты отличались не очень значительно.
В связи с этим для сравнительнойоценки отдаленных результатов мы объединили пациентов подгрупп О-3 и С3А и сравнили эти результаты с подгруппой С-3Б, где тактика отличалась отрекомендованной и была, по нашей оценке, неспособна обеспечить достаточно надежную стабилизацию.По всем средним показателям болевого синдрома пациенты подгрупп О-3 иС-3А имели значительное преимущество. У этих 11 пациентов средний показатель боли в покое составил 5,1 балла по ВАШ, при бытовой нагрузке – 6,6балла, а при повышенной нагрузке – 14,8 балла. Эти показатели лучше аналогичных, зафиксированных у единственного пациента подгруппы С-3Б, избежавшего рецидива вывиха, соответственно в 3,1 раза, 4,4 раза и 2,5 раза (р <0,001) – рис. 5.10.125О-3 и С-3А (тактика соответствует алгоритму)С-3Б (тактика не совпадает с алгоритмом)выраженная 403735293025умеренная 201614,815105,16,650в покоепри бытовой нагрузкепри повышенной нагрузкеРис.5.10.
Средние показатели интенсивности боли у пациентовс третьей степенью ВРВ (в баллах по ВАШ)Функция плечевого сустава у пациентов подгрупп О-3 и С-3А в соответствии со шкалой UCLA у всех пациентов расценивалась как «хорошая», средний балл составил 28,7 ± 2,4. По шкале WOSI средний показатель составил12,4 ± 0,7 % (оценочный диапазон «хорошо»).В подгруппе С-3Б у единственного пациента, избежавшего рецидива вывиха, при финальном осмотре показатель по шкале UCLA составил 15 баллов,а по шкале WOSI – 38 %, что по обеим шкалам соответствует диапазону «неудовлетворительно».
При бытовых нагрузках у пациента часто возникалоощущение «предвывиха», он был вынужден ограничивать как нагрузку, так иамплитуду движений, чувствуя себя неуверенно. Повышенные нагрузки пациент считал для себя полностью исключенными, при попытках их выполнитьвозникала достаточно выраженная боль. В связи с этим результат лечения былоценен самим пациентом также как неудовлетворительный (0 баллов поШВО). Поскольку рецидивы вывихов мы также считали неудовлетворительным результатом, в совокупности у всех 6 пациентов подгруппы С-3 оценкарезультатов лечения составила 0 баллов по ШВО. У пациентов же подгруппО-3 и С-3А средняя оценка результатов лечения составила 2,73 ± 0,11 балла,причем 8 человек (72,7 %) остались полностью удовлетворены результатом,оценив его как «отличный» (рис.5.11)12632,732,521,510,500О-3 и С-3А (тактикасоответствуеталгоритму)С-3Б (тактика несовпадает салгоритмом)Рис.5.11.
Средние показатели оценки результатов лечения у пациентовс третьей степенью ВРВ (в баллах по ШВО).Таким образом, при анализе результатов лечения пациентов с третьей степенью ВРВ можно констатировать, что выполнение операции Банкарта, дажес добавлением ремплиссажа (что, в соответствии с нашим алгоритмом, недостаточно стабилизирует плечевой сустав в подобных случаях), ни в одномнаблюдении не привело к положительному результату. У 5 пациентов из 6(83,3 %) наступил рецидив вывиха, а еще у одного сохранилась выраженнаядисфункция плечевого сустава. Все эти результаты признаны неудовлетворительными – как по используемым шкалам, так и по оценке самих пациентов.Выбор же тактики в соответствии с алгоритмом, несмотря на тяжесть патологии, позволил во всех случаях получить хорошие и отличные результаты.В подгруппы О-4 и С-4, имевшие четвертую степень ПВРВ, всего вошло только 5 человек (2 в подгруппу О-4 и 3 – в подгруппу С-4).
Расчетноезначение ВРВ составило соответственно 4,70 и 4,87 балла (средний показатель– 4,8 балла). Эндопротезирование выполнено в 4 случаях, в результате одинпациент расценил отдаленный результат как отличный (3 балла по ШВО),остальные трое – как хороший (2 балла по ШВО), средний балл составил 2,25.В одном наблюдении, когда от эндопротезирования воздержались, наступилрецидив вывиха, что расценено как неудовлетворительный результат(рис.5.12).1272,52,2521,510,500эндопротезированиебезэндопротезированияРис.5.12. Средние показатели оценки результатов лечения у пациентовс четвертой степенью ВРВ (в баллах по ШВО).Сравнительная оценка результатов лечения в подгруппах.Подводя общий итог клинического применения разработанного нами алгоритма выбора оптимальной тактики, мы провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с 1-й, 2-й и 3-й степенями ВРВ.
Ввиду как небольшого числа наблюдений, так и применения принципиально другогоуровня операции (эндопротезирование требует особого подхода к оценке результатов, что не входило в задачу данного исследования) 5 пациентов с 4-йстепенью ВРВ не включили в сравнительную оценку (рис.5.13).403540Боль в покое(в баллах по ВАШ)353025201-я степень ВРВ2-я степень ВРВ3-я степень ВРВ3016151055,11,2 1,7Боль прибытовой нагрузке(в баллах по ВАШ)4,303529252020151553,7 4,56,65,67,90ТактикаТактика несоответствует соответствуеталгоритмуалгоритму3025102,54010Боль при37повышеннойнагрузке(в баллах по ВАШ)18,413,914,8148,250ТактикаТактика несоответствует соответствуеталгоритмуалгоритмуТактикаТактика несоответствует соответствуеталгоритмуалгоритмуРис.5.13.
Средние показатели интенсивности боли у пациентов (в баллах по ВАШ)128Видно, что рубеж в 5 баллов по ВАШ (появление умеренной боли) в случаях применения рекомендованной тактики превышен только при повышенной нагрузке, а при нерациональной тактике – даже при бытовой нагрузке.Особенно значимыми являются различия уровня боли в группах О-3 и С-3 –эта разница составила от 10,9 до 22,4 балла.Функция плечевого сустава в группах наблюдения восстанавливалась нев одинаковой степени даже с применением оптимальной тактики, что былообусловлено тяжестью патологии (рис.5.14).34Шкала UCLA33,430,730хорошо403530,13028,72526удовлетв38Шкала WOSI23,81-я степень ВРВ2-я степень ВРВ3-я степень ВРВ24,3удовлетв2012,41522хорошо1018151454,2 4,54,70ТактикасоответствуеталгоритмуТактика несоответствуеталгоритмуТактикасоответствуеталгоритмуТактика несоответствуеталгоритмуРис.5.14.
Средние показатели оценки функции плечевого сустава у пациентовСредний показатель по шкале UCLА у 166 пациентов, лечение которыхпроведено в соответствии с алгоритмом, составил от 33,4 ± 1,2 балла (1-я степень ВРВ) до 28,7 ± 2,2 балла (3-я степень ВРВ), что в совокупности по всемпациентам дало средний балл 32,5 ± 1,6 (оценочный диапазон «отлично»). Уэтих же пациентов по шкале WOSI зафиксированы показатели от 4,2 % (1-я степень ВРВ) до 12,4 % (3-я степень ВРВ), а среднее значение для всех пациентовсоставило 4,8 ± 0,2 %, что также соответствует оценке «отлично».У 33 пациентов с применённой нерациональной тактикой в 13 случаяхнаступил рецидив вывиха (39,4 %), а у остальных 20 пациентов совокупныйсредний показатель по шкале UCLA составил 25,6 ± 1,9 балла («удовлетворительно») и по шкале WOSI – 18,2 ± 0,9 % (рис.5.15).129Тактика соответствуеталгоритму3432,532отлично2118,218Тактика не соответствует 15алгоритму (не включаяслучаи рецидива вывиха) 1230хорхорошо92826,626удовлетвотлично4,863240UCLAWOSIРис.5.15.
Совокупные средние показатели оценки функции плечевого суставаАнализ оценки самими пациентами результатов лечения по ШВО показал, что в случае избрания рациональной лечебной тактики эта оценка практически не зависит от тяжести патологии и вплотную приближается к показателю «отлично». Из 166 пациентов 147 (88,6 %) оценили результат как отличный, и лишь 11,4 % - как хороший. При применении нерациональной тактикирезультаты существенно хуже.
Средние показатели по ШВО превосходят 2балла только при наиболее легких вариантах повреждений, соответствующих1-й степени ВРВ (рис.5.16)Тактика соответствует алгоритмуТактика не соответствует алгоритму (включая случаи рецидива вывиха)отлично32,922,572,832,732,5хорошо21,51,1удовлетв10,5001-я степень ВРВ2-я степень ВРВ3-я степень ВРВРис.5.16.
Средние показатели оценки результатов лечения пациентами(в баллах по ШВО).130Таким образом, применение рациональной тактики позволило добиться всовокупности средней оценки пациентами результатов лечения по ШВО в 2,89балла, тогда как нерациональная тактика обусловила среднюю оценку результатов по ШВО в 1,21 балла, что на 1,68 балла, или в 1,7 раза хуже (p < 0,001).5.2. Влияние применения разработанного алгоритма на результатылечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава.Для подведения окончательных итогов работы необходимо провестисравнение совокупных результатов лечения всех 88 пациентов основнойгруппы (когда тактика строго соответствовала разработанному алгоритму) и116 пациентов группы сравнения, у которых тактика лечения избиралась наоснове не точного расчета, а общей клинической оценки лечащего врача. Вбольшинстве случаев (82 пациента, или 70,7 %) избранная таким образом тактика совпадала с рекомендациями алгоритма, но в 34 наблюдениях (29,3 %)она отличалась, что привело к существенному ухудшению результатов, вплотьдо рецидивов вывихов.Сравнительную оценку болевого синдрома и функции плечевого суставапроводили у пациентов подгрупп О-1, О-2 и О-3 основной группы (всего 86человек) и у пациентов подгрупп С-1, С-2 и С-3 группы сравнения (всего 100человек).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
