Диссертация (1139850), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Из сравнительного анализа исключены 5 пациентов, отнесенные кподгруппам О-4 и С-4, так как для функциональной оценки результатов эндопротезирования плечевого сустава требуются другие подходы, и 13 пациентовс рецидивом вывиха, произошедшим после выполненной операции.Оценка интенсивности боли показала, что все показатели средних значений интенсивности боли у пациентов основной группы лучше.
Однако эти различия, хотя и являются статистически значимыми (p < 0,01), не имеют существенного клинического значения, так как эти отличия невелики и составляютне более 2,3 балла (рис.5.17).13114основная группа (n = 86)9,510умеренная11,8группа сравнения (n = 100)12865,13,941,422,20в покоепри бытовойнагрузкепри повышеннойнагрузкеРис.5.17.
Средние показатели интенсивности боли в группах наблюдения(в баллах по ВАШ).В то же время, средние значения показателей функции плечевого суставаимеют более заметные отличия. В основной группе функция плечевого суставапо шкале UCLA в среднем оценена выше на 1,7 балла, по шкале WOSI среднийпоказатель лучше на 2,5 балла, а среднее значение удовлетворенности пациентами результатом лечения по ШВО в основной группе лучше на 0,49 балла (повсем показателям p < 0,01) (рис.5.18).338Основнаягруппа (n =86)Группа7сравнения(n = 100)32,732,53231,537,4Основнаягруппа (n =88)2,892,8Группасравнения(n = 116)2,662,4312,43154,92,230,5304UCLA2WOSIШВОРис.5.18.
Средние показатели функциональных шкали оценки пациентами результатов лечения *.* анализ результатов анкетирования по ШВО проводили с учетом мнения всех 204 наблюдавшихсяпациентов, включая 5 пациентов подгрупп О-4 и С-4, а также 13 пациентов с рецидивами вывиха.132Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал, что нетолько в отдельных подгруппах, но и среди всего контингента пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава выбор оптимальной тактики с помощью нашего алгоритма приводит к достижению лучших результатов по всем исследованным параметрам – купированию или снижению болевого синдрома, восстановлению или существенному улучшениюфункции плечевого сустава, предотвращению рецидивов вывихов а также получению отличных результатов по оценке пациентов в 88,6 % случаев, чтобольше, чем в группе сравнения, на 23,9 % (p < 0,001).133ЗАКЛЮЧЕНИЕ.С 2013 по 2016 гг. проведено исследование, имеющее целью улучшениерезультатов лечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава.
В исследование были включены пациенты трудоспособноговозраста в интервале от 18 до 45 лет, имевшие в анамнезе передний вывих плечевой кости, приведший к формированию костных дефектов головки плечаили суставной впадины лопатки, и развитию дисфункции плечевого сустава,оцениваемой по шкале WOSI не ниже 26 баллов и шкале UCLA не выше 26баллов.Исследование проводили в 3 этапа.На первом этапе была поставлена задача уточнения частоты и причинрецидивов вывиха плечевой кости.Ретроспективный анализ медицинской документации в травматологическихпунктах г.Москвы за 2013-2015 гг показал, что из 3016 пациентов трудоспособного возраста, обратившихся по поводу вывиха плечевой кости, в 1013 случаях(33,6 %) вывих был рецидивным.
Учитывая то, что многие пациенты с привычным вывихом плеча вправляют его сами, не обращаясь к врачу, можно предположить, что фактически доля рецидивных вывихов превышает 1/3.Анализ медицинской документации 518 пациентов, обратившихся с жалобами на боли и нарушение функции плечевого сустава, показал, что 460 человекиз них (88,8 %) имели в анамнезе вывих плеча со сроком давности до 5 лет.Сбор анамнеза у 204 пациентов, поступивших в нашу клинику для оперативного лечения по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава, показал, что первичный вывих вправляли под наркозом в 64 наблюдении (31,4 %), однако в тех 140 случаях, когда вправление выполняли под местным обезболиванием, только 23 человека (11,3 %) отмечали болезненностьпроцедуры.134При детальном предоперационном обследовании и в ходе самой операцииу 171 пациента из 204 (83,8 %) выявлены повреждения костных структур (головки плеча или суставной впадины лопатки), причем в 72,5 % это было повреждение Хилл-Сакса.У 315 пациентов, пришедших на консультативный прием по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава, первоначальный диагноз,установленный сразу после вправления первичного вывиха, содержал указание на повреждение костных компонентов плечевого сустава только в 12 случаях (3,8 %), тогда как при детальном обследовании в нашей клинике такиеповреждения выявлены у 249 человек (79,0 %).Таким образом, на первом этапе нашего исследования было установлено,что посттравматическая нестабильность плечевого сустава после вправлениявывиха развивается довольно часто, причем не менее 1/3 пациентов отмечаютповторные вывихи.
Вывих плеча предшествует большинству случаев нарушений функции плечевого сустава. При этом травматичность вправления вывихаиграет значительно меньшую роль, чем ей это обычно приписывают, подтверждаясь в наших наблюдениях только в 11,3 % случаев развития посттравматической нестабильности. Вместе с тем, повреждения костных структур плечевого сустава, возникающие, по всей видимости, непосредственно в момент вывиха, распознаются при первичном обращении в 20,1 раза реже, чем при детальном клиническом обследовании, и в 22,0 раза реже, чем верифицируютсяв ходе операции. То есть можно говорить практически об отсутствии первичной диагностики костных повреждений.На втором этапе поставлена задача разработать алгоритм, позволяющийу пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава на основе объективных данных рассчитать вероятность рецидива вывиха плеча иопределить рациональную лечебную тактику.
Наша формула расчета учитывает три фактора: потенциал напряжения системы плечевого сустава в зависимости от положения верхней конечности, дефекты костных структур сустава135и возможность возникновения «критических» положений верхней конечности,при которых гарантированно произойдет вывих.Потенциалнапряжения( V ) определяли, рассматриваяплечевой сустав как голономную механическую систему, и применяя уравнение Лагранжа второго рода. С учетом степени отведения плеча (α), потенциалнапряжения определяли по формуле V = (180)3 .
Таким образом, V=1 при сво-бодном отведении верхней конечности (α=180°), и V=0 при максимальнойопасности возникновения вывиха даже при отсутствии отведения (α=0°).Размердефектасуставнойповерхности(R)определяли, используя 3D-реконструкцию стандартных компьютерных томограмм. Для головки плеча степень дефекта вычисляли по формуле: = , где υ– объем дефекта головки плеча, выявленный при компьютерной томографии, а S– общий объем условной полусферы, являющейся собственно суставной поверхностью.
Таким образом, R=0 при отсутствии повреждений и R=1 при полном разрушении головки плеча. Расчет доли поврежденной площади суставной впадинылопатки проводили по методике V.S.Barchilon с соавт. (2008).Возможностьвозникновения«критических»п о л о ж е н и й к о н е ч н о с т и ( I ) .
Для определения этого параметравначале была разработана методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ). На томографе TOSHIBA AQUILION ONE640 провели исследование 29 волонтерам и 8 пациентам, которые в процессевыполнения томографии осуществляли движения в плечевом суставе по заранее намеченным траекториям. Полученные данные обработаны с помощьюкомпьютерной программы OSIRIX, преобразованы в формат 3D моделей иобъединены в одну усредненную модель на базе программной среды AutoDeskMaya.
Применив методику скелетной анимации, мы внесли в эту модель границы свободы движений, добавили виртуальные «пружинки», имитирующиемышечные группы, и прописали параметры силы их натяжения, используяпринцип Вебера, описывающий зависимость силы мышцы от ее типа и пло-136щади поперечного сечения. В итоге мы получили усредненную рабочую модель плечевого сустава. Для определения параметра «I» в программную средуAutoDesk Maya портировали данные стандартной статичной МСКТ пациентаи его антропометрические показатели, после чего «накладывали» на эти данные усредненную модель и в программной среде физического движка AutoDesk Maya запускали алгоритм подбора движений, способный указать «критические» положения верхней конечности в виде количественной и процентной характеристик. В итоге получали долю «критических» положений верхнейконечности (I), при которых обязательно произойдёт вывих.Вероятность рецидива вывиха (ВРВ) рассчитывали по формуле:ВРВ = 2(1-V) + 3R + 5 IКоэффициенты подобраны, исходя из влияния каждого параметра на вероятность вывиха, определенную на основе анализа лечения пациентов инаблюдения за его исходами.
Поскольку граничные показатели каждого параметра составляют от 0 до 1, граничные параметры ВРВ составили от 0 (вывихневозможен) до 10 (вывих обязательно произойдет).Для того, чтобы интерпретировать полученные числовые данные и сформулировать на их основе практические рекомендации по выбору лечебной тактики, мы провели ретроспективный анализ медицинской документации 513пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, у которых смогли на основе ранее выполненных МСКТ применить наши формулырасчета ВРВ, сопоставив результаты расчетов с исходами лечения, прослеженными в течение 3 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
