Диссертация (1139850), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В соответствии с алгоритмом были поставлены показания к эндопротезированию плечевого сустава, что и было выполнено. Установлены эндопротезы фирмы Zimmer по стандартной методике. Послеоперационный период без особенностей, проведен курс реабилитационного лечения в соответствии с методикой, указанной в главе 2.Через 1 год после операции функция плечевого сустава по шкале UCLAоценивалась в 28,0 баллов (улучшение на 12,5 баллов), а по шкале WOSI – в12,0 % (улучшение 40,5 %); болевой синдром купирован (рис.4.13).60CP33ЖР52,5ДРCPЖРДР50хорошо27282840неудовлудовлетв3023удовлетв20неудовл1816хорошо15,51210130UCLAWOSIРис.4.13. Средние значения стартового, желаемого и достигнутого результатовпо оценочным шкалам у пациентов подгруппы О-4.104Итоговый результат составил 103,7 % по шкале UCLA и 133,3 % по шкалеWОSI.Один пациент оценил результат операции как отличный, один – как хороший, таким образом средний балл по ШВО составил 2,50.4.2.
Группа сравнения (n=116).В группу сравнения вошли 116 пациентов, оперированных в клинике кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУим.И.М.Сеченова в период с 2011 по 2013 гг по поводу посттравматическойнестабильности плечевого сустава.
При определении показаний к операции неучитывали ВРВ, рассчитанное по нашей методике, так как эта методика в товремя еще не была создана.В данную группу были включены только те пациенты, у которых удалосьпроанализировать как историю болезни, так и компьютерные томограммы, выполненные на стадии предоперационного планирования, а также отследить результат проведенного лечения не менее, чем через 1 год после операции. Дляэтого пациентов вызывали на консультацию в клинику. В ходе визита проводили физикальный осмотр, заполнялись анкеты UCLA и WOSI, а также отмечали наличие и интенсивность болей (если они были) по 100-балльной шкалеВАШ.Таким образом, нам удалось оценить результаты оперативного лечения116 пациентов в сроки от 1,5 до 3,5 лет после выполненной операции (в среднем – через 2,3 года).
К сожалению, не у всех пациентов первичная медицинская документация содержала подробные данные физикального осмотра, имне проводили тестирование на предмет выявления желаемого результата(ЖР), применяли различные методики оценки функции плечевого сустава. Поэтому в группе сравнения мы сосредоточили внимание на оценке предоперационного радиологического исследования и отдаленных результатов выполненных операций.105У всех пациентов проведен ретроспективный анализ компьютерных томограмм, выполненных в предоперационном периоде, и применена формуларасчета ВРВ.
На основе выполненных расчетов пациентов группы сравненияразделили на 4 подгруппы, из которых наиболее многочисленной была подгруппа С-1 (табл.4.5)Таблица 4.5. Распределение пациентов группы сравнения по степени ВРВ.Колво%С-1 (первая степень повышения риска)6354,3С-2 (вторая степень повышения риска)3933,6С-3 (третья степень повышения риска)119,5С-4 (четвертая степень повышения риска)32,6116100 %ПодгруппыВсегоПодгруппа С-1.В подгруппу вошли 63 пациента. Средний возраст – 34,2 ± 1,6 лет.
Средняя длительность анамнеза составила 1,5 ± 0,4 года. До обращения в клиникурецидивы вывихов отметил 31 человек (49,2 %). Активным спортом до получения травмы занимались 32 человека (50,8 %).Расчетное значение ВРВ у пациентов подгруппы С-1 составило от 0,64 до1,10 балла, в среднем – 0,95 балла, то есть, согласно нашему алгоритму, методом выбора оперативной тактики для этой подгруппы должна была стать операция Банкарта. В то же время, такая тактика была применена не у всех.В 56 случаях (88,9 %) были выполнены операции Банкарта, а в 7 наблюдениях (11,1 %) стабилизация была дополнена ремплиссажем.
Все операциивыполнены без особенностей и осложнений по стандартной методике. Реабилитацию проводили по методике, указанной в гл.2.Пациентов этой подгруппы приглашали для контрольного осмотра всроки от 1,6 до 4,2 лет после операции (средний срок 2,4 года).106При контрольных осмотрах определяли наличие и интенсивность болевого синдрома, ограничения амплитуды движений, а также оценивали функцию плечевого сустава по шкалам UCLA и WOSI, фиксируя достигнутый результат (ДР).Показательно, что те пациенты, которым выполнили, по нашему мнению,избыточную стабилизацию, дополнив операцию Банкарта ремплиссажем,имели худшие отдаленные результаты (табл.4.6).Таблица 4.6.
Отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы С-1(средние показатели)ДостигнутыйрезультатпоПоПри бы- При повышкале шкалетовойшеннойUCLA WOSIнагрузке нагрузке(баллы) (%)Боль (в баллах по ВАШ)в покоеОперация Банкарта(n = 56)Ремплиссаж(n = 7)Всего в подгруппе(n = 63)Оценкарезультатов лечения (вбаллахпо ШВО)1,33,98,433,24,12,912,55,614,030,14,72,571,44,19,032,94,22,87Из таблицы видно, что те пациенты, которым был выполнен ремплиссаж,имели более выраженные боли, особенно при повышенной нагрузке.
В баллахпо ВАШ это превышение составило 1,7 раза (р < 0,01). При бытовой нагрузкепосле выполнения ремплиссажа 3 пациента из 7 (42,9 %) отмечали боли, расцениваемые как «умеренные» (свыше 5 баллов по ВАШ).Существенным в подгруппе С-1 явилось то обстоятельство, что результаты лечения 56 пациентов, которым была выполнена операция Банкарта,практически не отличались от результатов, полученных в подгруппе О-1. В тоже время, примененная тактика избыточной стабилизации плечевого суставау 7 пациентов, которым выполнен ремплиссаж, привело к ограничению амплитуды движений, что отразилось на показателях оценочных шкал, и преждевсего – шкалы UCLA. Так, средний показатель по шкале UCLA после выполнения ремплиссажа хуже, чем у остальных пациентов этой подгруппы, на 3,1107балла, а по шкале WOSI – на 0,6 % (р < 0,01). Учитывая значительное преобладание в подгруппе пациентов, у которых была применена оптимальная тактика (88,9 %), снижение результатов у остальных 7 пациентов существенно неизменило средние показатели во всей подгруппе, которые остались в пределахоценочных диапазонов «отлично» по обеим шкалам (рис.4.14).по шкале UCLAпо шкале WOSI354,833,232,933отлично31хорошо4,74,64,44,230,14,2294,14273,8Операция Ремплиссаж Всего вБанкарта (n(n = 7)подгруппе= 56)(n = 63)Операция Ремплиссаж Всего вБанкарта (n(n = 7)подгруппе (n= 56)= 63)Рис.4.14.
Средние значения достигнутого результата (ДР)по оценочным шкалам у пациентов подгруппы С-1.По оценке 56 пациентов, которым была выполнена операция Банкарта,результат лечения расценили как «отличный» 51 человек (91,1 %) и как «хороший» - 5 человек (8,1 %).
Средний балл составил 2,91 ± 0,04. Из 7 пациентов,которым был выполнен ремплиссаж, 4 расценили результат как «отличный»(57,1 %) и 3 – как «хороший» (42,9 %); средний балл составил 2,57 ± 0,06. Всегов подгруппе С-1 средний балл оценки результатов лечения по ШВО составил2,87 ± 0,04.Подгруппа С-2.В подгруппу вошли 39 пациентов. Средний возраст – 33,8 ± 2,1 лет. Средняя длительность анамнеза составила 1,7 ± 0,4 года. До обращения в клиникурецидивы вывихов отметили 16 человек (41,0 %). Активным спортом до получения травмы занимались 17 человек (43,6 %).108Расчетное значение ВРВ у пациентов подгруппы С-2 составило от 1,29 до2,65 баллов, в среднем – 2,08 балла, то есть, согласно нашему алгоритму, методом выбора оперативной тактики для этой подгруппы должна была статьоперация Банкарта, усиленная ремплиссажем.
В то же время, такая тактика былаприменена только у 19 пациентов (48,7 %), а в остальных 20 случаях (51,3 %)ремплиссаж не выполняли, ограничившись стабилизацией по Банкарту. Всеоперации выполнены без особенностей и осложнений по стандартной методике. Реабилитацию проводили по методике, указанной в гл.2.При контрольных осмотрах определяли наличие и интенсивность болевого синдрома, ограничения амплитуды движений, а также оценивали функцию плечевого сустава по шкалам UCLA и WOSI, фиксируя достигнутый результат (ДР).После выполненной операции Банкарта без ремплиссажа отмечено 8 случаев рецидива вывиха, что потребовало повторных операций (рис.4.15).2,51,9821,551,671,81,471,51,881,491,2912-я степень ВРВ(средняя)1-я степень ВРВ(низкая)0,5012345678Рис.4.15.
Расчётные значения ВРВ у 8 пациентов подгруппы С-2с неудовлетворительными результатами после операции Банкарта.Результат лечения этих пациентов считали неудовлетворительным, и изобщего анализа степени восстановления функции плечевого сустава в послеоперационном периоде они были исключены. Таким образом, детально проанализированы отдаленные результаты 31 пациента из подгруппы С-2(табл.4.7).109Таблица 4.7. Отдаленные результаты лечения пациентов подгруппы С-2(средние показатели)ДостигнутыйОценкарезультатрезультатов лечепоПов При бы- При повышкале шкале ния (в балпо- товойшеннойлах поUCLA WOSIкое нагрузке нагрузкеШВО)(баллы) (%)Боль (в баллах по ВАШ)Операция Банкарта без ре4,3цидива вывиха (n = 12)7,918,423,824,31,83Ремплиссаж (n = 19)2,14,214,230,84,52,84Всего (n = 31)3,05,615,828,112,22,45Из 12 пациентов, которым была выполнена операция Банкарта, 9 человек(75,0 %) отмечали при повышенной нагрузке ощущение «предвывиха» сопровождающееся умеренными болями, а двое ощущали некоторый дискомфорт ипри обычной, бытовой нагрузке.
Это отразилось как на общей оценке функцииплечевого сустава по шкалам UCLA и WOSI, так и на удовлетворенности пациентов результатами лечения. Таким образом, недостаточно полноценнаястабилизация плечевого сустава у 20 пациентов подгруппы С-2 привела ктому, что у 8 человек наступил рецидив вывиха, а 9 ощущали дискомфорт придвижениях (рис.4.16).3035по шкале UCLA332530,8312725по шкале WOSI2028,12924,31512,210523,8234,50ОперацияРемплиссаж (n = Всего (n = 31)Банкарта без19)рецидивавывиха (n = 12)Операция Ремплиссаж (n Всего (n = 31)Банкарта без= 19)рецидивавывиха (n = 12)Рис.4.16.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
