Диссертация (1139850), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Операция Банкарта дает достаточно надежные положительныерезультаты, позволяя избегнуть рецидива у 98,1 % пациентов, вследствие чегоее можно рекомендовать как операцию выбора. Хотя после ремплиссажа и неотмечено рецидивов, однако сама техника операции подразумевает в дальнейшем некоторые ограничения подвижности в суставе, отражаясь на функции.Поэтому для пациентов с первой степенью ВРВ такую тактику следует считатьизбыточной.Вторая степень ВРВ определена у 93 пациентов.
У 36 человек также выполняли операцию Банкарта (38,7 %), но лишь немногим реже применяли консервативную тактику (30 случаев, или 32,3 %) или операцию Банкарта с ремплиссажем (23 пациента, или 24,7 %). В четырех случаях повреждений суставной впадины лопатки выполнили операцию Латарже (рис.3.13).Ремплиссаж24,7%ОперацияБанкарта38,7%ОперацияЛатарже4,3%Консервативноелечение32,3%Рис.3.13.
Лечебная тактика у пациентов со второй степенью ВРВ.Анализ результатов примененной тактики показал, что как при консервативном лечении, так и в случаях выполнения операции Банкарта рецидивныевывихи составили лишь немногим меньше половины наблюдений (соответ-84ственно 46,7 % при консервативном лечении и 47,2 % после операции Банкарта), что недопустимо много. Гораздо лучше результаты после выполненияремплиссажа – из 23 наблюдений всего 2 рецидива (8,7 %) – рис.3.14.252-я степень ВРВРецидив1920171615Нет рецидива21141045200КонсервативноелечениеОперацияБанкартаРемплиссажОперацияЛатаржеРис.3.14. Результаты лечения у пациентов со второй степенью ВРВ.Таким образом, у пациентов со второй степенью ВРВ существенно лучшиерезультаты были достигнуты после усиления стабилизации за счет ремплиссажа; эта тактика и должна быть определена как оптимальная в таких случаях.Третья степень ВРВ определена у 51 пациента.
В 8 случаях по разнымпричинам от операции воздержались, остальные были прооперированы. Примененная тактика разделилась примерно поровну между операциями Банкарта(15 пациентов), Банкарта с ремплиссажем (12 случаев) и Латарже (16) –рис.3.15.Ремплиссаж23,5%ОперацияЛатарже31,4%ОперацияБанкарта29,4%Консервативноелечение15,7%Рис.3.15. Лечебная тактика у пациентов с третьей степенью ВРВ.85Анализ результатов примененной тактики показал, что ни операция Банкарта, приведшая к 11 рецидивным вывихам (73,3 %), ни тем более отказ отоперации (87,5 % рецидивов) не могут быть рекомендованы.
Выполнение ремплиссажа привело к достижению лучших результатов, но все-таки в 4 наблюдениях из 12 (33,3 %) наступила релюксация. Очевидно, если речь идет о костномдефекте головки плечевой кости, следует обратить внимание на костную пластику. При дефектах суставной впадины лопатки операция Латарже себя оправдала, предотвратив рецидивный вывих в 93,8 % наблюдений (рис.3.16).1614Нет рецидиваРецидив3-я степень ВРВ1511121087864442110КонсервативноелечениеОперация БанкартаРемплиссажОперация ЛатаржеРис.3.16. Результаты лечения у пациентов с третьей степенью ВРВ.Четвертая степень ВРВ определена у 12 пациентов, и так же, как и впредыдущей группе, избранные типы операций разделились примерно поровну(рис.3.17).Ремплиссаж25,0%ОперацияЛатарже33,3%ОперацияБанкарта33,3%Консервативноелечение8,3%Рис.3.17.Лечебная тактика у пациентов с четвертой степенью ВРВ.86Анализ результатов показал, что все они неудовлетворительные.
Во всехнаблюдениях, кроме тех, где выполнена операция Латарже, наступил рецидив вывиха, и даже после операции Латарже частота рецидива составила 50 % (рис.3.18).5Нет рецидива4-я степень ВРВРецидив4433222110000КонсервативноелечениеОперация БанкартаРемплиссажОперация ЛатаржеРис.3.18. Результаты лечения у пациентов с четвертой степенью ВРВ.Хотя количество наблюдений у пациентов с 4-й степенью ВРВ и невелико,однако с учетом несостоятельности примененных способов лечения можно втаких случаях рекомендовать выполнение эндопротезирования плечевого сустава.Подводя итог этому этапу исследования, следует отметить, что оценку результатов лечения проводили только по одному наиболее очевидному критерию – рецидиву вывиха плечевой кости.
За рамками анализа остались такиеважные критерии как болевой синдром, ограничение функции сустава, которыетакже в значительной степени влияют на качество жизни пациента, а также данные, полученные при применении шкал оценки функции и нестабильности плечевого сустава. Однако рекомендации по выбору лечебной тактики в зависимости от расчетной ВРВ удалось сформулировать.Для проверки корректности сформулированных рекомендаций мы проанализировали результаты лечения тех 14 пациентов, у которых после операции,проведенной в нашей клинике, в дальнейшем все же наступил рецидив вывиха.87В 9 случаях у этих пациентов ограничились выполнением артроскопическойоперации Банкарта, в остальных 5 наблюдениях она была дополнена ремплиссажем (рис.3.19).5,04,684,03,063,38 3,293,553-я степень ВРВ(высокая)3,163,02,01,81,55 1,671,47 1,494-я степень ВРВ(крайне высокая)1,98 1,882-я степень ВРВ(средняя)1,291,00,01234567891011121314Рис.3.19.
Прогнозируемая вероятность рецидива вывиха (в баллах)у пациентов с неудовлетворительными результатами после операции Банкарта(пациенты 1-9) и ремплиссажа (пациенты 10-14)При ретроспективном анализе данных, полученных в ходе предоперационного обследования, показатель ВРВ у всех 9 пациентов, лечебной тактикой длякоторых была избрана операция Банкарта, превысил 1,2 балла (среднее значение 1,80 балла), а у всех 5 пациентов, которым выполнили ремплиссаж, превысил 2,8 балла (средний показатель 3,61). Это подтверждает наши рекомендации,согласно которым во всех рассматриваемых случаях, когда после операциинаступил рецидив вывиха, избранная операционная тактика не могла гарантировать хороших результатов. Таким образом, мы связываем неудовлетворительные исходы операций в этих наблюдениях с дефектами предоперационногопланирования.88ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ(третий этап исследования).4.1.
Основная группа (n = 88).В основную группу вошли 88 пациентов (77,3 % мужчин), оперированныхв клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1 ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова. Средний возраст – 33,7 ± 1,6 года, средняя длительность анамнеза – 1,4 ± 0,3 года.Всем выполнено комплексное обследование, включая МСКТ плечевогосустава. На этой основе применена формула расчета вероятности рецидива вывиха, позволившая в зависимости от полученных результатов разделить основную группу на 4 подгруппы, из которых наиболее многочисленной была подгруппа О-1 (табл.4.1)Таблица 4.1. Распределение пациентов основной группыпо степени вероятности рецидива вывиха.ПодгруппыКол-во%О-1 (первая степень ВРВ)6472,7О-2 (вторая степень ВРВ)1618,2О-3 (третья степень ВРВ)66,8О-4 (четвертая степень ВРВ)22,3Всего88100 %Лечение пациентов проводили в строгом соответствии с разработаннымалгоритмом.Подгруппа О-1.В подгруппу вошли 64 пациента.
Средний возраст – 33,6 ± 1,5 лет. Средняя длительность анамнеза составила 1,4 ± 0,3 года. У 38 пациентов (59,4 %)за этот период отмечены рецидивы вывихов. Активным спортом до получениятравмы занимались 30 человек (46,9 %).Боль в покое отметили 6 человек (9,4 %), средний показатель боли 10,6 ±1,4 баллов по ВАШ. Боль при движениях в повседневной жизни и самообслу-89живании отметили 32 человека (50,0 %), средний показатель – 20,5 ± 2,2 баллов по ВАШ. Боль при максимально возможной амплитуде движений и физической нагрузке отметили все пациенты (100 %), средний показатель – 32,2 ±2,4 балла по ВАШ.
Все эти показатели находятся в оценочном диапазоне «умеренная боль», однако боль в покое – у нижней границы этого диапазона, а больпри повышенной физической нагрузке – у верхней его границы. К тому же, 22из 64 пациентов (34,4 %) отмечали боль при повышенной нагрузке, превышающую 36 баллов, то есть оцениваемую как «выраженная».В ходе первого визита пациентам дважды проводили тестирование пошкалам UCLA и WOSI, определяя стартовый результат (СР) и желаемыйрезультат (ЖР). – в первый раз ответы отражали реальную ситуацию на данный момент, а во второй раз пациенты указывали те параметры, которых онихотели бы добиться после завершения лечения (желаемый результат – ЖР).Средний показатель СР составил 24,6 ± 1,3 баллов по шкале UCLA (оценочный диапазон «удовлетворительно») и 31,6 ± 1,3 % по шкале WOSI (границаоценочного диапазона «неудовлетворительно»). Средние показатели ЖР составили соответственно 34,8 ± 1,5 балла (UCLA) и 4,5 ± 0,4 % (WOSI), что пообеим шкалам было расположено в оценочных диапазонах «отлично».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
