Диссертация (1139850), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Данные УЗИ по своей достоверности все же уступают возможностям МРТ, в связи с чем мы считаем МРТ необходимым компонентом комплексного обследования пациентов с последствиями вывиха плечевой кости.612.4. Методики лечения.Оперативные вмешательства.В исследование, согласно критериям включения, вошли только пациенты,которым было выполнено то или иное оперативное вмешательство по поводупосттравматической нестабильности плечевого сустава. Показания к операции, а также ее характер определяли на основании клинико-рентгенологического обследования, а у пациентов основной группы – в соответствии с разработанным нами алгоритмом.
Применяли операцию Банкарта, в ряде случаевдополненную ремплиссажем, а также операцию Латарже, по стандартным методикам. В отдельных, наиболее тяжелых случаях выполняли костную пластику головки плечевой кости и эндопротезирование плечевого сустава.ОперацияБ а н к а р т а заключается в том, что из стандартныхартроскопических доступов выполняют рефиксацию поврежденной фиброзной губы. Эту фиксацию осуществляли с помощью 3 мм и 5 мм анкерных фиксаторов фирм Stryker, Storz, De Puy, Arthrex.
Операция считается методом выбора при изолированных повреждениях фиброзной губы, позволяет выполнить вмешательство малоинвазивно и имеет целью полное восстановлениефункции плечевого сустава. В то же время, восстанавливая мягкие ткани, этаоперация не всегда способна решить многие проблемы, которые могут возникнуть в связи с наличием костных дефектов. При недооценке тяжести развившейся вследствие рецидивного или даже первичного вывиха посттравматической нестабильности это может привести к релюксации и неудовлетворительному результату.
Ряд авторов считают недостаточной фиксацию с помощьюоперации Банкарта у профессиональных спортсменов ввиду необходимостивернуть пациентов к выполнению повышенных нагрузок [99,108,152,198,210].Поэтому корректное определение показаний к операции Банкарта мы считаемочень ответственным этапом.У наблюдавшихся нами пациентов операцию Банкарта в различных модификациях выполнили в 132 случаях (64 в основной группе и 68 в группесравнения).62Ремплиссаж– транспозиция мышцы в зону импрессии головкиплечевой кости при повреждении Хилл-Сакса.
Такая транспозиция дополняетстандартную операцию Банкарта, усиливая надежность стабилизации сустава,однако может приводить впоследствии к определенным ограничениям движений, которое может вообще быть не замеченным пациентом в повседневнойжизни, но способно затруднить, например, занятия активным спортом.У наблюдавшихся нами пациентов операцию Банкарта, дополненнуюремплиссажем, выполнили в 44 случаях (16 в основной группе и 28 в группесравнения).О п е р а ц и я Л а т а р ж е (Латарже-Бристоу) заключается в транспозиции клювовидного отростка и фиксации его к краю гленоида. Тем самым восстанавливается или увеличивается площадь суставной поверхности лопатки.
Разработана техника выполнения операции как артроскопическим, так и «открытым»способами. Проводя анализ результатов лечения пациентов, мы поставили вопрос о том, какая операционная техника является предпочтительной. В ходе амбулаторных приемов и консультаций были проанализированы результаты 56операций Латарже, успешно выполненных в различных клиниках Москвы, из которых 46 выполнялись «открытым» способом, а 10 - с помощью артроскопической техники.
Осложнений, связанных с техникой выполнения оперативноговмешательства, не отмечено ни в одном случае. У всех пациентов, которым операции были выполнены по адекватным показаниям, получены хорошие и отличные результаты. На основании этого сделан вывод о том, что отдаленные результаты не зависят от доступа. Поэтому на основе доступной медицинской документации (истории болезни пациентов, оперированных в клиниках, контролируемыхнашей кафедрой) проведено сравнение времени, затраченного на выполнениеопераций.
Это сравнение оказалось не в пользу артроскопического метода, потребовавшего в среднем на 46 минут больше времени. Таким образом, выполнение операции Латарже из артроскопических доступов требует больше времени,специальной подготовки хирурга, дополнительного оборудования, более сложно63технически и не имеет заметных преимуществ. В связи с этим мы предпочитаемвыполнять операцию Латарже «открытым» способом.У наблюдавшихся нами пациентов операцию Латарже выполнили в 10случаях (5 в основной группе и 5 в группе сравнения).Костная пластика дефекта головки плечевойк о с т и . Операция выполнена у одного пациента с выраженным дефектомголовки плечевой кости. Для восполнения дефекта взят трансплантат изгребня подвздошной кости.Э н д о п р о т е з и р о в а н и е п л е ч е в о г о с у с т а в а .
Эту операцию применяли при значительных разрушениях костных структур плечевого сустава, определяя показания для пациентов основной группы в соответствии с нашим алгоритмом. Устанавливали эндопротезы фирмы Zimmer постандартной методике.У наблюдавшихся нами пациентов эндопротезирование выполнили в 4случаях (2 в основной группе и 2 в группе сравнения).Послеоперационная реабилитация.Ранним послеоперационным периодом считали первые 2 недели, в течение которых происходила выписка из стационара, заживали послеоперационные раны, и начиналось амбулаторное наблюдение.Реабилитационным мероприятиям придавали большое значение, так какони являются важнейшим условием восстановления объема движений в оперированном суставе. Для фиксации конечности после стабилизирующих операций применяли отводящую шину с отведением до 30°, считая такой вариантиммобилизации более предпочтительным, чем «традиционная» повязка Дезоили аналогичный ортез.64После стабилизирующих операций на плечевом суставе (Банкарта, Банкарта с ремплиссажем, Латарже) назначали 4-х этапную программу реабилитации протяженностью 24 недели (С.В.Архипов, Г.М.Кавалерский, 2015) [8]: 1-й этап (1-6 нед) – физические упражнения в изометрическом режиме симмобилизацией плеча, на 4-6 неделе – пассивные движения в плечевомсуставе, в том числе с применением аппарата «Артромот»; 2-й этап (7-10 нед) – полное восстановление пассивных движений, началодвижений с сопротивлением и занятия на аппарате «Armeo Spring»(рис.2.3);абРис.2.3.
Аппараты «Артромот» (а) и «Armeo Spring» (б) 3-й этап (11-15 нед) – полная наружная ротация плеча, упражнения с легкими грузами с многократными повторами; 4-й этап (16-24 нед) – постепенное увеличение нагрузочного сопротивления.Восстановление спортивной активности разрешали не ранее, чем через 6мес с момента операции.Реабилитационный период после эндопротезирования плечевого суставапроводили по стандартной методике, разрешая силовые упражнения не ранее6-7 нед.Контрольные осмотры пациентов проводили через 1,5 месяца, 6 месяцеви 1 год после операции.652.5. Статистическая обработка.Доли вариант (количество операций, наблюдений, оценок и т.д.) вычисляли по формуле Yi = (ni/n) х 100 %, где ni – число наблюдений в выборке, состоящей из n вариант, то есть из общего числа наблюдений, i –1,2,3…k.
Величину возможного разброса % доли вариант относительно Yопределяли по формуле Yi = ±[(100 % - Yi %)/ni], где Yi – стандартнаяошибка значения (Yi) при альтернативном распределении вариант в группах.Определение достоверности различий процентных долей Y1 и Y2 при известных значениях n1 и n2 вычисляли следующим способом. В таблице находили вспомогательные величины 1 и 2, где i =2 arcsin Yi . Затем вычисляли критерии различия долей вариант – U по формуле:U = |1 - 2| х [(n1 x n2)/(n1 + n2)]Различия считались значимыми при U > 1,96, что соответствует р <0,05 – различия достоверны.
При U больше 2,58 или 3,29 достоверностьразличий повышается (соответственно р < 0,01 или р < 0,001). При всехзначениях р < 0,05 различия считаются статистически значимыми.66ГЛАВА 3.ВЕРОЯТНОСТЬ РЕЦИДИВА ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.3.1. Частота и причины рецидивов вывиха (первый этап исследования).Проведенный ретроспективный анализ медицинской документации в 20травматологических пунктах г.Москвы показал, что за период 2013-2015 гг. поповоду вывиха плечевой кости зафиксировано 3016 обращений пациентов, соответствующих критериям нашего исследования (трудоспособный возраст от18 до 45 лет), причем в 1013 случаях вывихи были рецидивными (рис.3.1).30070%28025960%25022820550%20017517417016115915012011711615114914240%30%116102100855620%555010%00%1234567Всего вывихов89101112Рецидив вывиха1314151617181920Процент рецидивовРис.3.1.
Частота рецидивных вывихов плечевой костипо данным травматологических пунктов г. Москвы.В разных лечебных учреждениях доля рецидивных вывихов отличаетсяпорой существенно (от 13 до 60 %), однако средний показатель (33,6 %) соответствует данным литературы, где частота рецидивов по некоторым оценкамдоходит до 50 % и выше. В нашем наблюдении необходимо учесть, что фактическая частота повторных вывихов, конечно, больше, чем 33,6 %, так как вряде случаев пациенты вправляют их сами, не обращаясь к врачу.67На материале этих же травматологических пунктов установлено, что из518 пациентов, обращавшихся с жалобами на боли и нарушение функции плечевого сустава (исключая случаи вывихов и прямых травм), 460 (88,8 %) имелив анамнезе вывих плеча со сроками давности до 5 лет.Таким образом, можно уверенно констатировать, что повреждения, полученные во время вывиха, в большинстве случаев не остаются без последствий,проявляясь в виде рецидивных вывихов, болевого синдрома и дисфункции втечение длительного времени.Одной из наших задач на первом этапе исследования было определить, вкакой степени на формирование посттравматической нестабильности плечевого сустава влияет травматичная техника вправления первичного вывиха.Среди 204 пациентов, госпитализированных для оперативного лечения вклинику травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1 ПервогоМГМУ им.И.М.Сеченова по поводу передней посттравматической нестабильности плечевого сустава, первичный вывих под местным обезболиваниемвправляли в 140 случаях (68,6 %), однако только у 11,3 % (23 человека) этапроцедура была болезненной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
