Диссертация (1139850), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Несмотря на то, что38четких рекомендаций на основе рентгенологического обследования пациента по выбору варианта операции не существует, ряд авторов считаютвыполнение рентгенографии с специализированных проекциях достаточной, руководствуясь визуальной оценкой размера дефекта. При обнаружении «большого» дефекта головки плечевой кости чаще всего прибегают к артроскопической операции Банкарта, дополненной ремплиссажем, при обнаружении «большого» дефекта суставной впадины лопаткиприменяют методику Латарже-Бристоу [35,61,66,98,112,128,139,197].При наличии повреждения хрящевой губы суставной впадины лопатки поданным МРТ врач выбирает ту или иную методику стабилизации плечевого сустава, в зависимости от типа повреждения.

Золотым стандартомпри таких повреждениях является артроскопическая стабилизацияBankart. При обнаружении на МРТ или КТ костных дефектов одной илиобеих суставных поверхностей выбор техники оперативного вмешательства будет зависеть только от опыта оперирующего хирурга, уровня владения техникой операции, наличия необходимого оснащения, а также отсложившегося в конкретной клинике мнения относительно эффективности того или иного метода. Таким образом, при таком подходе в предоперационном планировании преобладает субъективный фактор.Разработкой методик предоперационного планирования на основерасчетов и алгоритмов занимаются многие авторы из разных стран. Предложены различные способы расчета размеров дефектов суставных поверхностей и степени влияния этих дефектов на результат лечения.

Следует отметить, что использование всех этих методик предполагает изучение компьютерных томограмм пораженного плечевого сустава.В начале поисков универсального диагностического алгоритма использовали абсолютные величины дефектов суставных поверхностейплечевого сустава, затем начали применять относительные характеристики, и в конце концов обратили внимание на биомеханику плечевогосустава и механизм релюксации.39Определение размера дефекта суставной впадины лопатки.Дефект суставной впадины лопатки может быть самых разных размеров, начиная с краевых дефектов по типу костного Bankart, не требующих использования специальных хирургических методик, и заканчиваяполным разрушением гленоида с последующим эндопротезированиемплечевого сустава [109,111,169,219,249].При оценке повреждений суставной впадины лопатки авторы чащевсего используют относительные характеристики, так как измерение абсолютного размера дефекта представляется сложной задачей [193,231,245,261].

Наиболее распространенными являются следующие методики(рис.1.12).=Если > , то риск рецидива вывиха ≥30%Gerber C. с соавт.(2002) [148] = · 100%== −Detterline A.J. с соавт.(2009) [130]· 100%· 100%Burkhart S.S. с соавт. (2002) [121](−)2·· 100%Sugaya H. с соавт. (2003) [243] Sugaya H. с соавт. (2005) [245] = ( · ) − −2·21 = ( −1 ( ) − ( √1 − ( ) ))Barchilon V.S. с соавт.(2008) [103]Дефект не значимый X<15%; условно значимый –15%<X<30%;критический – X>30% -Piasecki DP и соавт. (2009) [214]Рис.1.12.

Методики расчета дефекта суставной впадины лопатки.40Несмотря на разнообразие способов расчета размера дефекта гленоида, интерпретация этих расчетов в целом практически одинакова[217,218]: дефект менее 15% - можно ограничиться рефиксацией суставной губы; дефект от 15 до 25%: если костный фрагмент сохранен и доступен – «открытая» или артроскопическая стабилизация плечевого сустава с фиксацией костного отломка; если костный фрагмент не доступен или разрушен – операция Латаржеили аутопластика фрагментом из крыла подвздошной кости; дефект более 25%: если костный фрагмент сохранен и доступен – «открытая» стабилизацияплечевого сустава с фиксацией костного отломка или артроскопическаястабилизация с большой осторожностью; если костный фрагмент не доступен или разрушен – операция Латаржеили аутопластика фрагментом из крыла подвздошной кости.Определение дефекта головки плечевой кости.Существует достаточно много классификаций повреждений головки плечевой кости, на основе которых авторы формулируют свои рекомендации по лечебной тактике.

Ряд таких классификаций основаны наопределении глубины повреждений (табл.1.4).Таблица 1.4. Классификации по характеру повреждений головки плечевой кости.Тяжестьповреждения1 степень2 степень3 степеньFranceschi F.с соавт (2008)[140]Calandra J.J.с соавт (1989)Рекомендации[123]Повреждение суставДопустимо ограничитьсяПоражен только ной поверхности безвыполнением рефиксахрящпоражения субхонции суставной губы.дральной костиРекомендована рефиксаПовреждение суставИмеются поверхция суставной губы с доной поверхности с поностные костныеполнением в виде ремражением субхонповрежденияплиссажа или операциядральной костиЛатарже.«Рубленный» пеТребуется костная плаВыраженный дефектрелом головкистика или эндопротезисубхондральной костиплечевой костирование41Другие классификации основаны на определении размера костныхповреждений.

Расчет абсолютного размера дефекта головки плечевой кости не вызывает затруднений при наличии КТ пораженного плечевого сустава. Методика предполагает использование стандартного программного обеспечения томографа для определения максимальной глубины,ширины и высоты дефекта в миллиметрах или сантиметрах. Распространенной является интерпретация полученных результатов, предложеннаяRowe с соавт.[227,228]. Малый дефект (1 тип) – ширина до 2,0 см, глубина до 0,3 см (допустимоограничиться выполнением рефиксации суставной губы); Средний дефект (2 тип) – ширина 2,0 – 4,0 см, глубина 0,3 – 0,5 см.

(рекомендована рефиксация суставной губы с дополнением в виде ремплиссажа или операция Латарже); Большой дефект (3 тип) – ширина > 4,0 см, глубина > 1,0 см (требуетсякостная пластика или эндопротезирование).В то же время, расчет дефекта головки плечевой кости в абсолютныхвеличинах не вполне корректен ввиду несоответствия фактических размеров анатомических образований у разных людей. Процентная же характеристика позволяет экстраполировать рекомендации на любого человека вне зависимости от фактического размера суставных поверхностей. Методику такого расчета предложил Flatow c соавт.[138], рассчитав процент дефекта отвсей суставной поверхности головки плечевой кости (табл.1.5).Таблица 1.5. Расчет относительных размеров костного дефекта головки плечевой кости(по Flatow E.L.c соавт.1998).ИнтерпретацияКлинически незначимый дефектВариативнозначимый дефектКлинически значимый дефектПроцент пораженияПоражено менее20% суставной поверхностиПоражено от 20%до 40% суставнойповерхностиПоражено более40% суставной поверхностиРекомендацииДопустимо ограничиться выполнениемрефиксации суставной губы.Выполнение рефиксации суставнойгубы с дополнением в виде ремплиссажа или операция Латарже.Требуется костная пластика головкиплечевой кости, операция Латарже илиэндопротезирование42Из представленных классификаций видно, что вне зависимости оттого, какие критерии были выбраны для определения тяжести повреждений (глубина, абсолютные или относительные размеры), рекомендациипо избранию лечебной тактики практически не отличаются и недостаточно конкретны.

Так, при среднем (вариативно значимым, 2-й степени)дефекте хирургу оставлен выбор между операциями Банкарта с ремплиссажем или Латарже. А при большом (клинически значимым, 3-й степени)дефекте – между операциями Латарже и эндопротезированием. Эти операции слишком сильно отличаются по целому ряду позиций – травматичности, решаемым задачам, необходимому оборудованию, требованиям кквалификации хирурга, послеоперационному периоду реабилитации, возможным осложнениям, чтобы можно было считать такие рекомендацииисчерпывающими и дающими точные указания практическому врачу.В 2000 г.

Burkhart и De Beer предложили классификацию, учитывающую биомеханику плечевого сустава и расположение дефекта [120].Авторы предположили, что не каждый дефект головки плечевой костивлияет на рецидив вывиха и приводит к неудовлетворительным результатам. При обнаружении дефекта вне определяемой зоны возможного контакта с краем гленоида авторы говорят о возможности не выполнять дополнительных стабилизирующих манипуляций, а ограничиться лишь рефиксацией суставной губы (табл.1.6).Таблица 1.6.

Характеристики

Список файлов диссертации