Диссертация (1139850), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Так, один из наиболее известных способов26Кохера, относящийся к группе «рычаговых», не рекомендуется выполнять пациентам с остеопорозом (в частности, старикам), так как описаныслучаи перелома шейки плеча в процессе вправления. Весьма травматичен и метод Гиппократа-Купера, относящийся к группе «толчковых», когда головку плечевой кости вправляют со значительным усилием. Менеетравматичными являются методы Джанелидзе и Чаклина. Вообще, самыми щадящими признаны «физиологические» способы, например, способ Мота, предусматривающий плавную тракцию по оси плеча с его постепенным отведением – вывих вправляется без усилий после наступления релаксации мышц [36,39,52,68,76,77].В свое время большинство авторов считали, что главной причинойразвития посттравматической нестабильности и рецидивов вывиха плечаявляется его травматичное вправление.
В связи с этим рекомендовановправлять первичный вывих под наркозом с полноценной релаксациеймышц. Однако современные неинвазивные методы визуализации показали, что главные повреждения структур, стабилизирующих плечевой сустав, происходят непосредственно в момент травмы. Это не ставит подсомнение важность нетравматичного вправления, однако даже при соблюдении максимальной бережности и осторожности нельзя исключитьразвитие в дальнейшем привычного вывиха плеча [12,52,74,106,125,222].Иммобилизация после вправления играет важную роль и, к сожалению, далеко не всегда соблюдается.
По поводу необходимости иммобилизации все авторы абсолютно единодушны, однако расходятся в оценкеоптимальных сроков – начиная от гипсовой повязки Дезо на 3-4 недели изаканчивая косыночной повязкой на 1 неделю. Рекомендованы также физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
Однако пациенты вряде случаев не выдерживают рекомендованных сроков иммобилизации,самовольно снимая повязку, а также не считают необходимым пройтикурс восстановительного лечения или просто не могут его получить. Это27ухудшает прогноз, способствуя формированию дисфункции и посттравматической нестабильности [11,18,116,142,149,168,170,178,185,201,238].Исследования, посвященные отдаленным результатам консервативного лечения пациентов с вывихом плеча, показывают неутешительнуюкартину.
Успешным такое лечение может быть только в случае незначительных дефектов, таких как частичные повреждения, надрывы сухожилий и мышц, образующих вращательную манжету плечевого сустава. Физиотерапевтическое лечение в совокупности с иммобилизацией в остромпериоде и приемом нестероидных противовоспалительных препаратовбыстро дает положительные результаты у таких пациентов, купируя болевой синдром и возвращая трудоспособность. Однако в случаях болеесерьезных повреждений консервативное лечение будет эффективно лишьв 22,5% случаев [41,47,51,74,86,156,161,189].Низкий процент эффективности консервативного лечения вывихаплеча различные авторы пытались нивелировать изменениями длительности иммобилизации, положения верхней конечности при иммобилизации или изменениями реабилитационных мероприятий лечебной физкультуры.
Однако такие меры не привели к существенному улучшениюрезультатов.На данный момент внимание современных авторов обращено на недостаточную диагностику и недооценку значимости выявленных повреждений костных и мягкотканых структур плечевого сустава. Несмотря нато, что появились высокоэффективные неинвазивные методы исследования, позволяющие визуализировать даже минимальные дефекты как кости, так и мягких тканей, большинство повреждений по-прежнему выявляют только в тех случаях, когда пациенты обращаются с уже развившейся нестабильностью плечевого сустава или рецидивом вывиха[40,132].28Вместе с тем, согласно данным ряда авторов, сохраняющаяся нестабильность и особенно каждый рецидивный вывих существенно увеличивает объем и тяжесть разрушений как костных, так и мягкотканных компонентов плечевого сустава. В связи с этим практикующие врачи всёчаще делают выбор в пользу раннего хирургического лечения нестабильности плечевого сустава [25,29,70,118,129,176,177].Оперативное лечениеВ мировой литературе описано не менее 200 различных оперативныхвмешательств, направленных на стабилизацию плечевого сустава и всевозможных их модификаций.
Хирургические методы коррекции нестабильности плечевого сустава можно разделить по типу хирургическогодоступа («открытые» и артроскопические) или принципу стабилизации(компенсаторные и реконструктивные) [19,21,71,77,229].«Открытые» операции.«Открытые» операции на плечевом суставе с непосредственной визуализацией зоны хирургического вмешательства имеют широкое распространение в современной медицинской практике ввиду отсутствиянеобходимости использования дорогостоящего и сложного оборудования, а также большими возможностями коррекции хирургической тактики в процессе операции. В то же время, современная тенденция развития высокотехнологичной медицинской помощи заключается в повышении роли предоперационного планирования, при адекватном выполнениикоторого изменения хирургической тактики в ходе операции могут понадобиться только в самом крайнем случае [20,26,115,137,205,242].Большинство «открытых» хирургических методик появились и получили распространение в первой половине ХХ века.
Наиболее известныоперации Магнуссона-Стека, Путти-Плятта, Свердлова, Вайнштейна,Краснова, Бойчева-Андреева, Саха-Вебера, Башкирова-Сафонова, Галеацци, Розенштайна, Хитрова, Банкарта, Latarjet-Bristow, и др. [37,38,39,57,68,76,77,85,166] (рис.1.6).29операция Магнуссона-Стекаоперация Вайнштейнаоперация Путти-Пляттаоперация Бойчеваоперация Красноваоперация Свердловаоперация Баширова-СафоноваРис.1.6. Операции, стабилизирующие плечевой сустав.Суть операции Магнуссона-Стека сводится к транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой кости.
Несомненным плюсом данного вмешательства является простота его технического исполнения, а минусом – выраженная потеря функции плечевого сустава в видерезкого ограничения наружной ротации плеча.Операция Путти-Плятта представляет собой укрепление переднихотделов капсулы плечевого сустава и подлопаточной мышцы с последующим ограничением наружной ротации для повышения стабильностиплеча, которое достигается путем разделения сухожилия подлопаточноймышцы на два пучка, один из которых крепится по переднему краю суставной впадины лопатки, а второй фиксируется на головке плечевой кости Как и в случае с операцией Магнуссона-Стека, плюсом метода Путти-30Плятта является техническая простота его исполнения, а минусом – выраженное ограничение наружной ротации плеча и высокого процента рецидивов (до 15%), в связи с чем, эти операции не используются в современной врачебной практике [57].Среди «открытых» стабилизирующих операций на плечевом суставе,подразумевающих сухожильно-мышечную пластику, можно отметитьоперации Вайнштейна, Галеацци, Бойчева-Андреева, Розенштайна.Широкое распространение получили операции, направленные на создание связок, фиксирующих головку плечевой кости.
Все эти методикииспользуют мягкотканные компоненты для укрепления передних отделовплечевого сустава. Чаще всего авторы использовали сухожилие длиннойголовки двуглавой мышцы плеча, однако при пересечении сухожилияначинается процесс его дегенерации и, как следствие, теряется его прочность (операция Розенштейна, операция Хитрова и др.). Операция по методике А.Ф. Краснова лишена данного недостатка. Суть операции состоит в транспозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцыплеча в сформированный желобок большого бугорка плечевой кости, гдеоно фиксируется швами. Таким образом, сухожилие располагается внутрикостно и в дальнейшем спаивается с окружающей костью, являясь одним из основных компонентов, удерживающих головку плечевой костиот повторного вывиха [39,57,76,88].Другое направление «открытых» оперативных методик подразумевает создание костных и мышечно-сухожильных блоков, препятствующих смещению головки плечевой кости кпереди. Наиболее распространена операция Latarjet-Bristow, названная так по фамилии автора (Latarjet)и его учителя (Bristow), сутью которой является перемещение и фиксацияверхушки клювовидного отростка лопатки с прикрепленными к ней мышцами к переднему или передненижнему краю суставного отростка лопатки [15,49,92,187,188,234,253] (рис.1.7).31Рис.1.7 Операции Латарже и Бристоу.Таким образом создается костное препятствие, не позволяющее смещаться головке плечевой кости дальше физиологических пределов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
