Диссертация (1139850), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Оценка значимости костных дефектов головки плечевой костипо Burkhart S. и De Beer J. (2000) [120].ИнтерпретацияВовлеченныйдефектТип дефектаРекомендацииДефект задненаружной части головки плечевойкости, длинная ось которого при отведенииплеча до 70º-90º и наружной ротации 30º совпадает с направлением переднего края гленоида.Рефиксации суставнойхрящевой губы недостаточно для стабилизацииплечевого суставаДефект задненаружной части головки плечевойНе вовлеОперация Банкарта стакости, длинная ось которого при отведениичённыйбилизирует плечевой суплеча до 70º-90º и наружной ротации 30º находефектстав в полной мередится под углом к переднему краю гленоида.43Некоторые авторы пытаются комбинировать различные подходы исоздают свои алгоритмы расчета.
А.А.Тяжелов и М.З.Бицадзе в 2014 г.[82] представили работу, посвященную определению размера дефекта головки плечевой кости и определению его расположения для более точного подбора хирургической тактики. На основе аксиальных срезов КТплечевого сустава производили расчет длины, глубины и формы дефекта.Затем, мысленно накладывая на головку плечевой кости циферблат, ониопределили, что вовлечённый дефект будет находиться в диапазоне от 3до 9 часов. (рис.1.13).Рис.1.13. Расчет размера дефекта головки плечевой кости(А.А.Тяжелов и М.З.Бицадзе, 2014) [82].Противопоказанием к операции Банкарта авторы считают наличиевовлечённого дефекта, составляющего более 20% от суставной поверхности головки плечевой кости.
В таком случае они рекомендуют выполнять:при дефекте 20-30 % - операцию Бапнкарта, дополненную ремплиссажем,а при дефекте 30-40 % - костную аутопластику дефекта с анкерной рефиксацией суставной губы.44Заслуживают внимания работы Yamamoto с соавт. (2007) [256], гдебыл предложен способ расчета «анатомической дорожки» гленоида, накоторую приходится нагрузка в процессе движений в плечевом суставе.(рис.1.14).Рис.1.14.
«Анатомическая дорожка» гленоида (по Yamamoto N. с соавт., 2007) [256].Авторы утверждают, что головка плечевой кости в процессе движения опирается на 84% площади суставной поверхности лопатки. Выходдефекта головки плечевой кости за пределы «анатомической дорожки»говорит о высоком риске рецидива вывиха [200,208,258]. Помимо этого,даже незначительное повреждение суставной впадины лопатки существенно уменьшает ширину «анатомической дорожки», что при наличиисопутствующего дефекта головки резко ухудшает прогноз. Задачи оперативного вмешательства в таком случае будут направлены на предотвращение возможного выхода дефекта головки за пределы «анатомическойдорожки» гленоида путем ограничения наружной ротации, костной пластики или ремплиссажа.45Таким образом, анализ литературных источников показывает, чтовывихи в плечевом суставе встречаются весьма часто и в большом проценте случаев впоследствии приводят к формированию посттравматической нестабильности, выраженной дисфункции и рецидивным вывихам.Консервативное лечение не может гарантировать достижение хорошихрезультатов.
Оперативные вмешательства сегодня стали преимущественно малоинвазивными и выполняются в основном с помощью артроскопической техники, однако отсутствует единый подход к определениюпоказаний к операции и выбору конкретной методики. Субъективнаяоценка врача на основе клинико-радиологических данных сегодня явнонедостаточна для достижения стабильно высоких результатов. Попыткиобъективизировать процесс принятия решения о лечебной тактике лежатв плоскости поиска системы расчетов объема и характера полученныхпри вывихе повреждений.
Однако и здесь существует большое количество разнообразных критериев, что не позволяет создать универсальныйалгоритм. Рекомендации по выбору лечебной тактики в большинствесвоем неконкретны и оставляют простор для достаточно свободной интерпретации полученных результатов измерений, в связи с чем по-прежнему существенную роль при принятии окончательного решения играетсубъективный фактор.Указанные обстоятельства обусловили актуальность данной работы.46ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проведено в период с 2013 по 2016 гг. В него включеныпациенты, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в клиникетравматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и Городской клинической больнице № 67 им.
Ворохобова, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУим.И.М.Сеченова, а также травматологических пунктов г.Москвы.2.1. Дизайн исследования.В исследование были включены пациенты трудоспособного возраста от18 до 45 лет с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, развившейся после закрытого вправления вывиха плечевой кости.Критерии включения в исследование:- передний вывих плечевой кости в анамнезе;- трудоспособный возраст от 18 до 45 лет;- наличие костных дефектов головки плечевой кости или суставной впадины лопатки при радиологическом обследовании;- рецидивы вывихов или дисфункция травмированного плечевого сустава, оцениваемая по шкале UCLA (University of California Los Angeles) невыше 26 баллов, и по шкале WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index)не ниже 26 %.Критериями исключения явились:- переломовывихи проксимального отдела плечевой кости;- сопутствующие ортопедические нарушения (врождённые или посттравматические), обусловившие выраженную дисфункцию верхней конечности донаступления вывиха;- неврологические осложнения, развившиеся вследствие вывиха плечевойкости;47- тяжелые сопутствующие заболевания, существенно повышающие рискили являющиеся противопоказанием к оперативному вмешательству на плечевом суставе;- хроническая гнойная инфекция;- неспособность или неготовность пациента к сотрудничеству (психическая неадекватность, нежелание выполнять рекомендации, отказ от предложенных исследований или оперативного вмешательства).Дизайн исследования предусматривал три последовательных этапа.Первый этап имел задачей уточнение частоты и причин рецидивов вывиха плечевой кости.Проведен ретроспективный анализ медицинской документации в 20 травматологических пунктах г.Москвы за 2013-2015 гг., в ходе которого по поводувывихов плечевой кости выявлено 3016 обращений пациентов, соответствующих критериям включения.
Среди них определяли случаи рецидивных вывихов.Проведен также ретроспективный анализ историй болезни 219 пациентов,прооперированных в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставовУКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова за период 2013-2014 гг по поводупосттравматической нестабильности плечевого сустава, среди которых определяли случаи выявления костных дефектов головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.Второй этап имел задачей создание модели движений в плечевом суставеи системы расчета вероятности рецидива вывиха.Совместно с сотрудниками физико-математического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова были проведены математические расчеты «потенциаланапряжения» в плечевом суставе, используя уравнения Лагранжа.Объем костных дефектов головки плечевой кости (повреждения ХиллСакса) и суставной впадины лопатки определяли на основе компьютерных томограмм.
При оценке дефектов гленоида пользовались методикой M.T.Provencher с соавт. (2010).48Поскольку традиционные методы визуализации не дают достаточногопредставления о взаимном перемещении суставных поверхностей при движениях в плечевом суставе, мы совместно с кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова на томографе TOSHIBA AQUILION ONE 640 применили ранее не используемую для исследования плечевого сустава методику функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ), принципиальном отличием которой от традиционного«статичного» исследования явилось то, что ее выполняли в процессе движенияв плечевом суставе.Исследование выполнили на 29 здоровых волонтерах и 8 пациентах с посттравматической нестабильностью плечевого сустава.
Вначале проводиликраткие тренировки, объясняя, какие движения и по какой траектории необходимо выполнить. Волонтеры выполняли движения с максимальной амплитудой, а пациенты – до ощущения «предвывиха», чтобы не спровоцировать рецидив вывиха. После проведения инструктажа заранее определенные движения выполняли уже внутри томографа.Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программыOSIRIX, что позволило визуализировать взаимное перемещение суставных поверхностей в процессе движения. На базе этих данных с помощью программной среды AUTODESK 3D MAYA мы получили усредненную модель плечевого сустава, что позволило определить «критические» положения верхней конечности, в которых обязательно произойдет вывих в плечевом суставе.Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 513пациентов, находившихся по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава на амбулаторном или стационарном лечении в УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, ГКБ № 67 им.
Ворохобова и городских поликлиниках №№ 134, 33, 106 в период 2013-2015 гг, У этих пациентов на основеранее выполненных МСКТ применили наши формулы расчета вероятности рецидива вывиха и сопоставили свой прогноз с результатами лечения, просле-49женными в интервале от 1,5 до 3 лет с момента операции или первичного обращения. Это позволило сформулировать рекомендации по оптимизациипредоперационного планирования у данного контингента пациентов.Третий этап имел задачей внедрение алгоритма выбора оптимальной лечебной тактики у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава в клиническую практику и анализ полученных результатов.Разработанный нами алгоритм применили в лечении 88 пациентов; в качестве группы сравнения проанализировали результаты лечения 116 пациентов, у которых данный алгоритм не использовали. Таким образом, на заключительном этапе исследования провели лечение 204 пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, которых после операциинаблюдали в течение не менее 1 года.2.2.
Характеристика оперированных пациентов.Всего за период с 2013 по 2015 гг. в клинике травматологии, ортопедии ипатологии суставов УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова по поводу передней посттравматической нестабильности плечевого сустава прооперировано 204 пациента в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 32,9 ± 1,5 года),из них 156 мужчин (76,5 %) и 48 женщин (23,5 %).Пациенты обращались в клинику по поводу последствий вывиха плечевой кости, который им вправляли закрытым способом в стационаре или амбулаторно, после чего отмечались или рецидивы вывиха, или дисфункция плечевого сустава, выражающаяся болями, нестабильностью, ограничениями движений.Все наблюдаемые, согласно критериям включения в исследование, былитрудоспособного возраста и вели достаточно активный образ жизни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
