Диссертация (1139850), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Несмотря на то, что традиционное клиникорентгенологическое обследование остается «базовым» ввиду распространенности, доступности и низкой лучевой нагрузки для пациента, мы нарентгенограммах не можем визуализировать мягкие ткани, да и некоторые костные повреждения остаются нераспознанными [59,80,134].Компьютерная томография.Компьютерная томография (КТ) дает наиболее полное представление о повреждении костных структур, в существенно меньшей степенивизуализируя мягкие ткани. Сегодня КТ все шире используют в качествеодного из основных методов обследования в травматологии и ортопедии.К преимуществам метода можно отнести высокую информативность в отношении визуализации костных структур, в том числе – локализации иразмера костных повреждений, а также доступность выполнения исследования и небольшое число противопоказаний.
Современные томографы22позволяют получить не только плоскостные срезы, но и объемное изображение исследуемого объекта, применив 3D-реконструкцию, что значительно улучшает визуализацию. Недостатками метода можно считать относительно низкую информативность в отношении выявления повреждений мягкотканных структур, а также сравнительно высокую лучевуюнагрузку [45,59,239,255].На данный момент для обследования плечевого сустава используютстандартную «статичную» компьютерную томографию.
Пациент приэтом находится в положении лежа на спине, исследуемая верхняя конечность приведена к туловищу и находится в среднефизиологичном положении. В то же время, современные возможности КТ позволяют выполнять не только «статичное», но и так называемое «динамическое» исследование, когда пациент непосредственно в процессе обследования осуществляет определенные движения.
Такая «динамическая» КТ используется, например, в торакальной хирургии и кардиохирургии [34]. Применительно к суставным повреждениям динамическую КТ можно использовать для определения причины функциональных нарушений. Это можетоблегчить понимание механизма возникновения болевого синдрома иограничения движений, что, в свою очередь, способствует выбору рациональной лечебной тактики. Однако, несмотря на техническую осуществимость «динамической» КТ на существующем оборудовании, применительно к плечевому суставу мы не нашли в доступной литературе упоминаний о проведении таких исследований.Магнитно-резонансная томография.Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает расширенную картину прежде всего повреждений мягкотканных структур. Это позволяетоперирующему хирургу лучше подготовится к вмешательству, спланировав все необходимые этапы операции. Исследование можно выполнять наразличных томографах с силой магнитного поля от 0,5 до 3 Тл, причем чембольше сила магнитного поля, тем качественнее итоговое изображение,23быстрее сама процедура исследования и тоньше шаг среза.
При отсутствииповреждения костных структур МРТ является безусловно лучшей методикой, позволяющей в полной мере оценить повреждения мягких тканей[2,24,55,81,107,135,247]. При наличии костных повреждений их можно распознать на МРТ, однако учитывая толщину срезов, оценить точный объем илокализацию костного дефекта порой бывает достаточно затруднительно.
Кнедостаткам МРТ можно отнести наличие более широкого, чем для КТ,спектра противопоказаний, а также тот факт, что на данный момент выполнение МРТ плечевого сустава не входит в программу обязательного медицинского страхования, что существенно снижает его доступность.Ультразвуковая диагностика.Ультразвуковое исследование (УЗИ) повреждений плечевого сустава составляет лишь небольшую долю в комплексе диагностическихметодов в виду своей относительно низкой информативности.
Однако этаметодика является альтернативой МРТ при невозможности ее выполнения по тем или иным причинам. УЗИ плечевого сустава не имеет противопоказаний, исследование широко доступно и достаточно информативно в отношении визуализации повреждений мягких тканей. Однакокостные структуры плечевого сустава визуализируются недостаточно, всвязи с чем для принятия решения о показаниях к оперативному вмешательству и характере операции приходится выполнять дополнительныеисследования.
Кроме того, выполнить УЗИ плечевого сустава у тучныхпациентов бывает достаточно сложно [87].Диагностическая артроскопия.Артроскопическая ревизия плечевого сустава позволяет уверенноопределить все имеющиеся повреждения. Любая артроскопическая операция начинается с ревизии и уточнения предоперационного диагноза,что в некоторых случаях даже влечет за собой изменения хирургическойтактики. В то же время, артроскопия плечевого сустава, хотя и мало травматична, все же является операцией, проводимой под наркозом.
Поэтому24большинство современных авторов считают, что диагностическая артроскопия как самостоятельная операция не может быть рекомендована, идолжна выполняться лишь в качестве первого этапа ранее запланированного хирургического вмешательства на плечевом суставе, позволяя уточнить диагноз и при необходимости внести в действия хирурга необходимые коррективы [9,28,147,155,157,240,241].Шкалы оценки функции плечевого сустава.Помимо объективных инструментальных методов диагностики иконтроля проведённого лечения существует большое количество ортопедических шкал и анкет, заполняемых пациентами, для определения объема движений, степени болевого синдрома, степени функциональныхнарушений в суставе, возможностей к самообслуживанию.
«Золотымстандартом» в оценке болевого синдрома является 100-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Для оценки функции плечевого сустава используют специальные шкалы, которые делят на 2 группы: Clinician completed (заполняемые лечащим врачом) и Patient completed (заполняемыепациентом) [3,10,100,215].Для оценки функции стабильного плечевого сустава наиболее распространены:из группы Clinician completed: Constant Shoulder Score и UCLA (University of California Los Angeles) Shoulder rating scale;из группы Patient completed: DASH (Disabilities of the Arm, Shoulderand Hand); Quick-DASH (упрощенная шкала DASH); ASES (AmericanShoulder and Elbow Surgeons); Oxford Shoulder Score.Для оценки нестабильности плечевого сустава из группы Cliniciancompleted наибольшее распространение получила шкала Rowe (RoweScore for Instability), а из группы Patient completed - Oxford Instability Scoreи WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index) [159,162,181,206,232].Шкалы, которые относятся к группе Clinical completed, требуютучастия в их заполнении врача, так как включают помимо субъективных25ощущений пациента некоторые данные объективного обследования(например, амплитуда движений в градусах).
Эти шкалы порой дают менее репрезентативные результаты, чем шкалы из группы Patient completed, заполняемые самими пациентами на основе их субъективных ощущений, так как некоторые пациенты могут быть удовлетворены дажеограниченной функцией сустава. Поэтому для получения наиболее объективной картины желательно параллельно использовать шкалы из разных групп [3,4,260].1.3. Методы лечения.Консервативное лечение.Консервативное лечение вывихов плечевой кости начинается странспортной иммобилизации в виде косыночной повязки или повязки«змейки», однако в ряде случаев транспортная иммобилизация отсутствует, и пациенты обращаются в лечебное учреждение без фиксации поврежденного плечевого сустава. Это может приводить к дополнительнойего травматизации, что в последующем способствует развитию посттравматической нестабильности [37,38,42,191,192].Консервативные способы вправления вывиха плеча весьма разнообразны, имеют давнюю историю (можно вспомнить хотя бы способ вправления по Гиппократу) и сегодня насчитывают свыше 50 различных приемов [39,77].Технику закрытого вправления вывихов плеча принято разделять на: рычаговую (когда при вправлении верхней конечностью пользуются какрычагом); физиологическую (основанную на утомлении мышц вытяжением); толчковую (имеющую в основе непосредственное давление на головкуплечевой кости).Большинство распространенных методов вправления вывихов плечадостаточно травматичны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
