Диссертация (1139850), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Это позволяет при принятиирешения о выборе лечебной тактики использовать объективные критерии, минимизировав субъективный фактор.Результаты диссертации внедрены в практику работы клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, где позволили добиться улучшения результатов лечения.Основные положения, выносимые на защиту.1.

В формировании посттравматической нестабильности плечевого сустава существенную роль играют образующиеся при первичном вывихе костные дефекты, значение которых часто недооценивают.2. В оценке вероятности рецидива вывиха плеча следует учитывать такиекритерии как степень нагрузки на компоненты плечевого сустава, характер илокализацию костных дефектов, а также способные вызвать повторный вывихположения плеча, определяемые с помощью динамической модели движений.3. При наличии высокой вероятности рецидива вывиха оперативное вмешательство должно быть выполнено в ранние сроки, не дожидаясь формирования стойкой дисфункции плечевого сустава или релюксации.Апробация работы.Результаты исследования доложены на:1.

Московском международном форуме по костно-суставной патологии(Москва, 19-21 апреля 2016 г.)2. Конгрессе с международным участием «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение иподготовка врачей» (Москва, 23-24 мая 2016 г)93. XII Конгрессе Российского артроскопического общества с международным участием (Москва, 24-25 ноября, 2016).Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены впрактику клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.Материалы исследования использованы также в преподавании курсовтравматологии и ортопедии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам, проходящим обучение в ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборенаправления исследования, определении цели и задач, усовершенствованииметодики обследования, создании системы прогнозирования и предоперационного планирования, сборе и анализе полученных результатов. Автор личноучаствовал в выполнении операций пациентам основной группы, а также проводил послеоперационный и реабилитационный периоды.Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15 «травматология и ортопедия», а именно посвящена методам диагностики и лечения повреждений изаболеваний плечевого сустава, что будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности и улучшению качества лечения. Области исследования: разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний и поврежденийопорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.Публикации. Опубликовано 3 научных работы в журналах, включенныхв перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.Объем работы. Диссертация изложена на 174 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 262источника: 91 российских авторов и 171 зарубежных.

Приведено 23 таблицыи 52 рисунка.10ГЛАВА 1.ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ПЛЕЧЕВОМСУСТАВЕ – ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ(обзор литературы).1.1. Травмы области плечевого сустава и их последствия.По результатам международных эпидемиологических исследований,вывихи в плечевом суставе составляют около 60 % от всех вывихов, иоколо 3 % от всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

По данным ВОЗ, вывих плеча составляет 17 случаев на 100 тыс. населения в год.Существенно, что наиболее часто вывихи плеча происходят у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, в том числе – успортсменов [108,152,198,210]. У мужчин вывих плеча происходит в 22,5 раза чаще, чем у женщин, так как мужчины обычно проявляют большую физическую активность, чаще осуществляют движения в плечевомсуставе со значительной амплитудой и нагрузкой, получают травмы [13,48,207,229]. По локализации дислокации отмечается абсолютное преобладание передних травматических вывихов (96 %), тогда как другие варианты (задние - 2-4 %, нижние - 1-2 % и верхние - до 1 %) встречаютсязначительно реже [53,259]. Передние вывихи часто влекут за собой развитие хронической нестабильности плечевого сустава вследствие повреждения стабилизирующих внутри- и околосуставных структур [58].Среди причин как утраты трудоспособности, так и инвалидизации населения вывихи плеча уверенно лидируют в структуре травм верхней конечности [1,49,93,196,259].В то же время, огромное количество пациентов с повреждениямиплечевого сустава ограничивается амбулаторным лечением или же самолечением, не обращаясь в стационар.

В ряде случаев это приводит к недооценке тяжести полученных повреждений, неполноценно проведенномуреабилитационному лечению (зачастую этап реабилитации просто отсутствует). Пациенты какое-то время мирятся с некоторыми ограничениями,11болями, дискомфортом, тогда как патологические процессы усугубляются, приводя впоследствии к выраженной дисфункции. Такие пациентыобращаются за медицинской помощью уже с запущенными случаями,требующими сложного и длительного лечения [49].Утрата трудоспособности и снижение социальной активности, носящие в ряде случаев стойкий характер, среди молодых физически активных мужчин является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [63,72,75,95,221,223,251].Характер типичных повреждений плечевого сустава в значительнойстепени обусловлен его анатомическими особенностями.Плечевой сустав представляет собой шаровидное сочленение –articulatio spheroidea.

Выпуклая суставная поверхность (головка) имеетформу шара, а вогнутая – форму соответствующей ей впадины лопатки.Суставная впадина имеет меньшие размеры, чем головка, поэтому движения в плечевом суставе могут совершаться свободно и вокруг множестваосей. В плечевом суставе возможны: сгибание и разгибание (вокруг фронтальной оси), приведение и отведение (вокруг сагиттальной оси) и вращение (вокруг продольной оси). Вследствие большой разницы в размерахсочленяющихся поверхностей шаровидные суставы, и в частности плечевой, являются самыми подвижными из всех суставов.

Однако такую высокую подвижность можно расценивать и как преимущество, и как недостаток, так как возрастает вероятность возникновения вывихов при высокой нагрузке [5,77].Для корректной работы плечевого сустава необходимо центрирование головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки иеё стабилизация в этом положении в процессе всех выполняемых движений [6]. Это достигается координированной работой пассивных и активных стабилизаторов. К пассивным стабилизаторам плечевого суставаможно отнести суставную впадину лопатки, капсулу сустава, фиброзно-12хрящевую губу, анатомическую форму суставных поверхностей и комплекс плече-лопаточных связок.

Активными стабилизаторами являютсямышцы вращательной манжеты плечевого сустава – надостная, подостная и подлопаточная. Комплекс мягкотканных и костных структур плечевого сустава обеспечивает его стабильность [5,6].Важную роль в биомеханике плечевого сустава играют его мягкотканые структуры: суставная капсула, суставная губа, комплекс вращательной манжеты и мышцы плечевого пояса. Последние непосредственно осуществляют движения в плечевом суставе и имеют следующие функции[6,62,131]:1. Дельтовидная мышца - в целом может произвести отведение верхнейконечности до 70о: ключичная часть – сгибание плеча с внутренней ротацией; акромиальная часть – отведение верхней конечности; лопаточная часть – разгибание плеча с наружной ротацией.2.

Надостная мышца (синергист дельтовидной мышцы) – отведение верхнейконечности. Часть ее волокон вплетается в капсулу плечевого сустава,оттягивая ее при сокращении и предотвращая ущемление капсулы.3. Подостная мышца – наружная ротация плеча (супинация). Часть ееволокон, как и у надостной мышцы, вплетается в капсулу сустава,оттягивая ее при сокращении мышцы и предотвращая ущемление.4. Малая круглая мышца (синергист лопаточной части дельтовидноймышцы и подлопаточной мышцы) – наружная ротация плеча (супинация)и оттягивание капсулы сустава.5. Большая круглая мышца: при фиксированной лопатке – разгибание вплечевом суставе с внутренней ротацией (пронация), приведение верхнейконечности; при фиксированной руке – оттягивает нижний угол лопаткикнаружи и кпереди.6.

Подлопаточная мышца – внутренняя ротация плеча (пронация),приведение верхней конечности (рис.1.1).13Рис.1.1. Нормальная анатомия плечевого сустава и мышцы плечевого поясаПовреждение капсульно-связочных структур, деформация головкиплечевой кости и суставной впадины лопатки, разрывы и дегенеративныеизменения суставной губы, а также повреждение вращательной манжетыплечевого сустава способствуют нарушению баланса между статическими и динамическими механизмами, что, в свою очередь, влияет на подвижность и стабильность плечевого сустава, приводя к формированиюпривычного вывиха [54,105,122,207].В клинической практике приходится сталкиваться с широким спектром разнообразных повреждений структур, образующих плечевой сустав.

Эти повреждения можно разделить на мягкотканные и костные;встречаются и их сочетания.Вывих может сопровождаться изолированным повреждением вращательной манжеты плеча, а также различными вариантами поврежденияхрящевой губы и капсулы сустава. Распространенным является повреждение Банкарта (отрыв хрящевой губы от суставной впадины лопатки)в различных модификациях, среди которых можно выделить полные и неполные отрывы, а также отрыв с фрагментом кости («костный Банкарт»).К мягкотканным повреждениям относят также повреждения Пертеса,ALPSA (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion), GLAD (Glenolabral Articular Disruption), HAGL (Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament)[13,101,104,113,165,183,184,190,195,223] (рис.1.2).14Рис.1.2. Повреждения хрящевой губы.Особо выделяют повреждение SLAP (Superior Labrum Anterior toPosterior), имеющее, согласно действующей классификации, 7 модификаций [9,163]: I – Частичный разрыв хрящевой губы, сухожилие длинной головкидвуглавой мышцы плеча не повреждено; II – Полный отрыв латерально-биципитального комплекса; III – Разрыв хрящевой губы по типу «ручки лейки», сухожилие длиннойголовки двуглавой мышцы плеча не повреждено; IV – Разрыв хрящевой гбы по типу «ручки лейки», сухожилие длиннойголовки двуглавой мышцы плеча повреждено частично; V – SLAP II в сочетании с повреждением по типу Bankart; VI – SLAP II в сочетании с передним или задним нестабильным разрывомхрящевой губы VII – SLAP II в сочетании с длинным передним разрывом хрящевой губыдо медиальной плечелопаточной связки (рис.3).15Рис.1.3.

Характеристики

Список файлов диссертации