Диссертация (1139850), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Образованная мышечно-сухожильная поддержка не дает головке плечевой кости смещаться в момент наружной ротации и отведения верхней конечности, а транспонированный клювовидный отросток лопатки блокируетскольжение нижней трети подлопаточной мышцы при тех же действиях[14,98,128,139,203,237,254].
Однако такая методика зачастую вызываетощутимое ограничение наружной ротации плеча, что приводит к стойкойдисфункции. Существует артроскопическая модификация операции Latarjet-Bristow, которая менее травматична, однако существенно более сложнатехнически, в связи с чем не получила широкого распространения.Третье направление «открытых» стабилизирующих операций на плечевом суставе представляет собой остеотомию плечевой кости или лопатки.
Больше других известна ротационная субкапитальная остеотомияСаха-Вебера, сутью которой является остеотомия хирургической шейкиплечевой кости с последующей фиксацией ее в положении внутреннейротации 25° и укорочение подлопаточной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают и подшивают у наружного края межбугорковой борозды, а костные фрагменты фиксируют пластиной, котораяимеет в верхней части длинный шип, расположенный под углом.
С помощью этой методики происходит смещение дефекта Hill-Sachs кнаружи, иориентация продольного размера дефекта меняется с переднезаднего на32косой. Помимо этого, внутренняя ротация головки плеча усиливает натяжение мышц-стабилизаторов плечевого сустава, не оставляя головке возможности для патологического смещения. Очевидным минусом даннойоперации является сама по себе остеотомия с последующим остеосинтезом длинной трубчатой кости, что подразумевает высокую травматичность этого метода [39,57] (рис.1.8).Рис.1.8. Операция Саха-ВебераОдной из самых популярных операций для стабилизации плечевогосустава является операция Банкарта. До широкого распространения артроскопических методик ее выполняли «открытым» способом [101,102](рис.1.9).Рис.1.9. «Открытая» операция Банкарта.На сегодняшний день эту операцию выполняют с помощью артроскопической техники ввиду ее явных преимуществ.Артроскопические методики.33Артроскопия в лечении нестабильности плечевого сустава являетсязаведомо менее травматичным вмешательством, нежели «открытые» операции [7,9,16,65,243].
Наиболее широко используемыми сегодня являются оперативные вмешательства, объединяемые задачей рефиксациихрящевой губы и известные как «операции Банкарта» в различных модификациях. Именно Bankart, впервые описал посттравматический отрывсуставной фиброзно-хрящевой губы плечевого сустава [101,102]. ИдеиБанкарта, предложенные для «открытых» операций, эти методики реализуют с применением артроскопической техники.
В ходе операции выполняют восстановление и укрепление суставной губы и капсулы сустава. Взависимости от локализации разрыва фиброзно-хрящевой губы ее восстановление проводят в передних или задних отделах [35,112,136,197,243,248]. Через артроскопические доступы в сустав вводят оптику и хирургический инструмент для создания новой суставной губы, которую формируют виде валика из капсулы плечевого сустава с помощью трех или четырех анкерных фиксаторов (биодеградируемых или металлических).Операция Bankart является признанным «золотым стандартом» в лечениинестабильности плечевого сустава [9,17,23,32,172,209].В то же время, у лиц, постоянно испытывающих значительныенагрузки, в частности, у профессиональных спортсменов, в ряде случаевэтот способ стабилизации оказывается недостаточным и нуждается в дополнительных усиливающих мерах [51,99,198,210,251].Существует большое количество и других авторских способов восстановления фиброзно-хрящевой губы (Методы Вольфа, Каспари, Джонсона, Гебермайера и др.) [8,30,46,73,126,179,180].Можно выделить следующие основные артроскопические методики стабилизации плечевого сустава [8,65,79,89,216,225,243].Рефиксация мягкотканных дефектов хрящевой губы и восстановление капсулы плечевого сустава.34Предложено довольно много методов таких операций.
Их делят натрансгленоидальные и передние. При трансгленоидальном способе швыпроводят спереди назад через отверстия в суставной впадине лопатки изатягивают на задней поверхности лопатки или над подостной мышцей.Свободные концы нитей завязывают на передней поверхности для удержания капсульно-связочного комплекса. Наиболее популярными техниками в этой подгруппе является техника Hebermeyer (модификация техники Morgan) и метод Caspari. При переднем способе фиксацию производят к переднему отделу гленоида при помощи винтов, анкерных и другихфиксаторов из титана или биодеградируемых материалов. Техника операции варьируется в зависимости от используемых имплантов [67,78,96,151,173,262].Существует и бесшовная техника фиксации фиброзно-хрящевойгубы. Суть такого метода состоит в полной анатомической реконструкции губы при помощи ее фиксации к кости, а не к анкеру (как в случае склассическими анкерными фиксаторами).
Безузловой анкер фиксируют вгленоид, а суставную губу притягивают к нему за счет петли из нитей [8,243,252] (рис.1.10)Рис.1.10. Фиксация суставной губы к кости.Артроскопический ремплиссаж.Ремплиссаж выполняют при дефектах по типу Hill-Sachs, когда сухожилие подостной мышцы транспонируют в зону дефекта головки, непозволяя ему «соскочить» с края гленоида при движении. Отрицательной35стороной такой операции является ограничение наружной ротации, которое обусловлено механическим сокращением амплитуды движений головки плечевой кости.
Несмотря на то, что некоторые авторы считают дефект по типу Hill-Sachs противопоказанием для проведения артроскопической стабилизации плечевого сустава, эта методика широко распространена, многократно описана в современной литературе и показываетхорошие результаты [60,66,90,94,110,124,141,144,145,154,158,174,175,182,211,212,220] (рис.1.11).Рис.1.11.
Ремплиссаж.Артроскопически ассоциированные операции.Операция Латарже-Бристоу первоначально была разработана длявыполнения с помощью «открытой» техники. С появлением артроскопиинекоторые авторы пытались выполнять эту операцию в различныхмодифиткациях из артроскопических доступов [186], однако такойподход не получил поддержки в пртофессиональном сообществе ввидурезкого увеличения времени операции из-за сложности ее выполнения.На сегодняшний день многие авторы выполняют эту операцию сартроскопическим сопровождением, что позволяет уменьшить размерхирургическогодоступа,минимизироватьинтраоперационноеповреждение подлопаточной мышцы и улучшить качество постановкитрансплантата. Еще одним плюсом выполнения артроскопическиассоциированнойкоррекцииоперацииповрежденийявляется возможность одновременнойсухожилийвращательнойманжеты,36восстановления натяжения плече-лопаточных связок и проведениярефиксации задних отделов суставной губы лопатки [8,22,31,47,56,64,91,97,119,243,250].Возможности артроскопических методик постоянно расширяются,и сегодня многие операции на плечевом суставе выполняют малоинвазивно, из артроскопических доступов.
В то же время, остается немало сторонников «открытых» операций, утверждающих, что они проще технически, могут быть выполнены быстрее и надежнее и не требуют сложного идорогостоящего оборудования.Артроскопия плечевого сустава получила широкое распространениесравнительно недавно, лишь в конце ХХ века, и одновременно с усовершенствованием медицинских технологий малоинвазивная хирургия несомненно будет расширять свои возможности и границы применения [53,61].Эндопротезирование.Эндопротезирование выделяют в особую группу операций. Использование данной методики при хронической нестабильности плечевого сустава может быть оправдано только при наличии значительных сложныхдефектов его костных структур. В современной медицинской практикеиспользуют как однополюсные, так и тотальные эндопротезы.
В виду анатомо-функциональных особенностей плечевого сустава наибольшее распространение получили так называемые реверсивные протезы, в которыхголовка протеза имплантируется на место суставной впадины лопатки, ачашка протеза фиксируется на плечевой кости. С помощью такой технологии достигается наилучший биомеханический баланс, позволяющийпациентам в полном объеме использовать верхнюю конечность для повседневной активности.Принятие решения о необходимости эндопротезировании и выбортипа эндопротеза – важное решение, требующее четких показаний, однако в опубликованных работах можно встретить разные мнения в диапа-37зоне от крайне осторожного подхода до рекомендаций применения эндопротезирования чуть ли ни как метода выбора [8,9,37,76,77].
В нашей работе мы сосредоточились на органосохраняющих операциях и определении четких дифференцированных показаний к ним.1.4. Предоперационное планирование.Одним из наиболее важных факторов для получения хороших иотличных результатов лечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава является предоперационное планирование. Показания к выполнению различных вариантов оперативного вмешательства можно встретить практически в каждой работе, посвященнойлечению посттравматической нестабильности плечевого сустава. Однакоединой общепризнанной системы до сих пор нет, и мнения авторов относительно лечения одной и той же патологии порой значительно расходятся.Методики предоперационного планирования можно разделить надве группы. Одна группа основана на использовании стандартных методов клинического и радиологического (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ)обследования, другая – на использовании универсальных расчетов и алгоритмов.При выявлении различных повреждений хрящевой губы показанаее рефиксация с использованием артроскопической техники, и в этом солидарны практически все авторы.
Однако надежность и достаточностьопераций на хрящевых тканях, элементах ротаторной манжеты определяются в том числе и наличием костных повреждений, которые имеют место в большинстве случаев [9,17,32,65,74,75,198,210,251].При планировании на основе стандартных методов обследованияврач опирается на собственный опыт лечения подобного рода патологий.Выбор метода операции в таком случае в значительной степени определяется субъективным мнением конкретного врача.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
