Диссертация (1139850)
Текст из файла
1Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТимени И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиГаркави Дмитрий АндреевичАРТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХНАРУШЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВАДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукпо специальности 14.01.15 – травматология и ортопедияНаучный руководитель –д.м.н.
профессор Г.М.КавалерскийМОСКВА 2017 г.2ОГЛАВЛЕНИЕ.Введение ……………………………………………………………….....Глава 1. Посттравматические нарушения в плечевом суставе –причины, диагностика, лечение (обзор литературы) ……………...1.1. Травмы области плечевого сустава и их последствия……….....1.2. Диагностика посттравматических нарушений………………….1.3.
Методы лечения …………………………………………………1.4. Предоперационное планирование,,,,,,,,,,,,,,……………………...Глава 2. Материал и методы исследования…………………………2.1. Дизайн исследования……………………………………………..2.2. Характеристика оперированных пациентов……………………2.3. Методики обследования……………………………………….....2.3.1. Клиническое обследование…………………………….2.2.2. Инструментальное обследование……………………...2.4. Методики лечения………………………………………………..2.5. Статистическая обработка……………………………………….Глава 3.
Вероятность рецидива вывиха плечевой кости…………3.1. Частота и причины рецидивов вывиха (первый этап исследования) …………………………………………………………………….3.2. Расчет вероятности рецидива вывиха (второй этап исследования)………………………..Глава 4. Лечение пациентов и его результаты……………………..4.1. Основная группа (n = 88).……………………………………….4.2. Группа сравнения (n = 116)……………………………………..Глава 5. Обсуждение результатов лечения …………………………5.1. Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости отстепени ВРВ …………………………………………………………..5.2.
Влияние применения разработанного алгоритма на результатылечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава …………………………………………………………...Заключение ……………………………………………………………...Выводы …………………………………………………………………..Практические рекомендации………………………………………….Список литературы …………………………………………………….Стр.41010182537464649515159616566667088881041141151301331471481493ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.ВАШ – визуальная аналоговая шкалаВРВ – вероятность рецидива вывихаДР – достигнутый результатЖР – желаемый результатИР – итоговый результатКТ – компьютерная томографияМГМУ – Московский Государственный медицинский университетМГУ – Московский Государственный университетМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНЗ – нагружаемая зонаСР – стартовый результатУЗИ – ультразвуковое исследованиеУКБ – университетская клиническая больницаУП – условная полусферафМСКТ – функциональная мультиспиральная компьютерная томографияШВО – шкала вербальной оценкиUCLA (University of California Los Angeles) – шкала оценки функции плечевого суставаWOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index) – шкала оценки функцииплечевого сустава4ВВЕДЕНИЕ.Вывих плечевой кости является весьма распространенным повреждением, занимая одно из ведущих мест среди причин как утраты трудоспособности, так и инвалидизации населения в общей структуре травм верхней конечности.
Существенным моментом является то обстоятельство, что наиболее часто вывихи плеча происходят у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, в том числе – у спортсменов. В связи с этим у мужчин вывихплеча происходит в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин, так как мужчины обычнопроявляют большую физическую активность, чаще осуществляют движения вплечевом суставе со значительной амплитудой и нагрузкой, получают травмы[8,20,76,108,152].Утрата трудоспособности среди молодых физически активных мужчин,составляющих основной контингент пациентов с вывихом плеча, является нетолько медицинской, но и социально-экономической проблемой в связи сутратой ими трудоспособности или снижением социальной активности, которые в ряде случаев носят стойкий характер [75,221,223].Вправление вывиха плеча не представляет, как правило, значительныхсложностей, однако в дальнейшем у многих пациентов развивается нестабильность плечевого сустава, которая в ряде случаев приводит к рецидиву вывиха.В свое время наступление рецидива связывали почти исключительно с травматичным вправлением вывиха, однако и после того, как повсеместно сталиприменять щадящие техники вправления, выполняя необходимые манипуляции под наркозом, количество рецидивов существенно не уменьшилось.
Сегодня не вызывает сомнений, что большинство случаев посттравматической нестабильности плечевого сустава связано с повреждениями, произошедшимине в процессе вправления, а непосредственно в момент травмы. Это объясняети тот факт, что не только первичные, но и рецидивные вывихи наиболее частовстречаются у лиц трудоспособного возраста с высокой физической активностью [12,52,74,125].5Посттравматическая нестабильность плечевого сустава не только существенно повышает риск повторных вывихов, но и вызывает дисфункцию верхней конечности, связанную с ограничением амплитуды движений, болевымсиндромом, мышечной гипотрофией.
При этом каждый повторный вывих приводит к дополнительным повреждениям, которые существенно увеличиваютнестабильность и ухудшают функцию плечевого сустава. Дисфункция верхней конечности влечет за собой снижение физической активности, что для молодых пациентов в большинстве случаев существенно отражается на качествежизни, а для спортсменов означает утрату профессии. Поэтому важно, не дожидаясь формирования стойкого нарушения функции или рецидива вывиха, предпринять активные действия по стабилизации плечевого сустава [29,70,77,177].Современные методы диагностики позволяют получить исчерпывающиеданные о состоянии мягких тканей, хрящевых и костных структур плечевогосустава, однако существуют разные мнения в отношении как протокола обследования пациентов с вывихом плеча, так и интерпретации полученных данных.Если раньше показанием к выполнению операции являлся только «привычный вывих» плеча, то есть в анамнезе обязательно должны были отмечаться рецидивные вывихи, то сегодня показания к оперативному вмешательству существенно расширены.
Это произошло не только за счет повышенияинформативности обследования, но и снижения травматичности и риска операций, повышения их эффективности.Обязательными стали МРТ и КТ исследования. В ходе артроскопииможно не только безошибочно уточнить предварительный диагноз, но и выполнить большинство реконструктивных вмешательств на различных структурах плечевого сустава [2,24,45,55,59,81,107,240,255].Однако, несмотря на существенно расширившиеся возможности, до сихпор нет единого алгоритма выбора оптимальной тактики в лечении пациентовпосле вправления первичного вывиха плеча. По различным данным, частота6рецидивов вывихов достигает 50 %, а среди профессиональных спортсменов –80 % [13,51,53,75,108].Хотя уже не вызывает сомнений, что дефекты мягких тканей и костныхструктур, формирующих плечевой сустав, при повторных вывихах значительно увеличиваются, показанием к операции по-прежнему чаще всего считают именно рецидив вывиха (а то и несколько рецидивов) [12,52,77].Единых же объективных критериев, позволяющих судить о необходимости операции в более ранние сроки, до сих пор нет.
В равной степени вызывают сомнение как консервативно-выжидательный подход (иммобилизация,реабилитация, ограничение нагрузок и операция только после нескольких повторных вывихов), так и чрезмерная хирургическая активность, когда показанием к стабилизирующей операции считают сам факт возникновения первичного вывиха [41,51,74,86,156].Остается дискутабельным и вопрос о том, в каком объеме следует выполнять хирургическую стабилизацию плечевого сустава. Широко распространенная артроскопическая операция Банкарта не всегда приводит к ожидаемымрезультатам. Не вполне ясны и показания к выполнению ремплиссажа; это решение хирург нередко принимает уже в ходе операции, и оно не всегда оказывается оправданным. Операция Латарже ограничивает подвижность плечевогосустава и должна применяться по строгим показаниям, которые еще четко несформулированы.
Кроме того, эту операцию некоторые авторы предлагаютвыполнять с помощью артроскопической техники, тогда как большинствопредпочитает традиционный «открытый» способ [8,51,67,97,124,145,210].Таким образом, при принятии решения о лечебной тактике большую рольиграет субъективный фактор, основанный на предпочтениях врача, его опытеи квалификации. В современных условиях, когда хирургические вмешательства на плечевом суставе стали весьма распространены, и эти операции выполняет широкий круг специалистов, крайне важно наличие единого алгоритма,позволяющего избрать в каждом конкретном случае наиболее оптимальнуютактику.7ЦЕЛЬЮ данной работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава за счетсовершенствования системы диагностики и предоперационного планирования.Задачи исследования.1.
Изучить основные структурно-функциональные нарушения, вызывающие посттравматическую нестабильность плечевого сустава.2. Разработать методику функционального мультиспирального компьютерно-томографического исследования (фМСКТ) плечевого сустава.3.
Создать на базе модели движений в плечевом суставе формулу расчетавероятности рецидива вывиха, учитывающую динамические нагрузки, объеми локализацию костных повреждений, а также взаимные перемещения нагружаемых суставных поверхностей.4. Сформулировать показания, обосновать характер и объем оперативноговмешательства у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевогосустава, определив роль артроскопии в диагностике и лечении пациентов.5. Изучить результаты внедрения разработанной системы диагностики ипредоперационного планирования в клиническую практику и разработатьпрактические рекомендации для здравоохранения.Научная новизна исследования.1. Впервые для исследования взаимных перемещений суставных поверхностей при движениях в плечевом суставе была разработана и применена методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии.2.
Впервые на базе общедоступных компьютерных программ создана модель движений в плечевом суставе, позволяющая определить взаимные перемещения компонентов сустава и прогнозировать вероятность рецидива вывихау пациентов, имеющих костные дефекты головки плеча или суставной впадины лопатки.3. Впервые выведена формула расчета вероятности рецидива вывихаплеча, позволяющая определять показания, характер и оптимальный объемоперации в ходе предоперационного планирования.8Практическая значимость и реализация результатов исследования.Разработанный алгоритм диагностики и предоперационного планирования у пациентов, перенесших вывих плечевой кости, позволяет на основе стандартного «статичного» КТ-исследования, используя созданную модель движений и формулу математического расчета, определить показания к выполнениюстабилизирующей операции, ее характер и объем.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
