Диссертация (1139850), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Пациентка Л. МСКТ. Определяется дефект головки плечевой кости (Hill-Sachs).Относительный размер дефекта головки плечевой кости составил 12,4 % (R=0,124)Параметр «I» определяли на основе усредненной рабочей модели плечевогосустава и данных МСКТ в программной среде AutoDesk Maya. У данной пациенткион составил 15,7% (I = 0,157).Таким образом, результирующая формула у пациентки Л-й выглядела следующим образом: ВРВ = 2 (1-V) + 3 R + 5 I = 2·(1-0,579) + 3·0,124 + 5·0,157 = 2,0Такой показатель мы расценили как 2-ю (среднюю) степень ВРВ, что, согласно алгоритму, является показанием для выполнения операции Банкарта, усиленной ремплиссажем.
Операция выполнена по стандартной методике (рис.4.8).Рис.4.8. Пациентка Л.– ход операции:Послеоперационное течение гладкое. Пациентка прошла курс реабилитации.Контрольный осмотр через 12,5 мес после операции. Боль в покое отсутствует, прибытовой нагрузке 3 балла, при повышенной нагрузке 10 баллов по ВАШ. По шкалеUCLA ДР = 33 балла, по WOSI ДР = 4,4 %.Пациентка оценила результат как отличный (3 балла по ШВО).
По шкалеUCLA ИР = 94,3 %, по WOSI ИР = 102,3 %.98Подгруппа О-3.В подгруппу вошли 6 пациентов. Средний возраст – 31,8 лет. Средняядлительность анамнеза составила 1,2 года. У всех пациентов за этот периодотмечены рецидивы вывихов, причем у двоих – дважды, а у одного – трижды.Активным спортом до получения травмы занимались 3 человека (50,0 %).Особенностью контингента пациентов явилось то, что из 6 человек у 5были повреждения суставной впадины лопатки, и только у одного – значительный дефект головки плечевой кости.Боль в покое отметили 5 человек из 6 (83,3 %), средний показатель боли20,5 балла по ВАШ. Боль при движениях отметили все пациенты этой подгруппы, причем в повседневной жизни и самообслуживании интенсивностьболевого синдрома составила в среднем 38,2 балла по ВАШ (нижняя границадиапазона «выраженная боль»), а при повышенной нагрузке – 48,9 балла (приближаясь к верхней границе этого диапазона).В ходе первого визита пациентам дважды проводили тестирование пошкалам UCLA и WOSI, определяя стартовый результат (СР) и желаемыйрезультат (ЖР).
– в первый раз ответы отражали реальную ситуацию на данный момент, а во второй раз пациенты указывали те параметры, которых онихотели бы добиться после завершения лечения (желаемый результат – ЖР).Средний показатель СР составил 18,5 баллов по шкале UCLA («неудовлетворительно») и 49,0 % по шкале WOSI («неудовлетворительно»). Средние показателиЖР составили соответственно 28,3 балла (UCLA) и 15,7 % (WOSI), что по обеимшкалам соответствовало оценочному диапазону «хорошо».
Заниженные претензии пациентов были обусловлены тем, что они испытывали значительные ограничения, существенно ухудшающие их качество жизни, вследствие чего былиготовы удовлетвориться хотя бы возвращением возможности нормальной бытовой нагрузки, без повышенной активности или занятий спортом.Расчетное значение ВРВ у пациентов подгруппы О-3 составило от 3,14 до3,95 баллов, в среднем – 3,56 баллов. Эти показатели в сочетании с локализа-99цией повреждений определили выбор оперативного вмешательства у 5 пациентов по методике Латарже.
У пациента с дефектом головки плечевой кости(его показатель повышения риска рецидива вывиха был максимальным в подгруппе и составил 3,95 балла, что подтверждают троекратные рецидивы вывиха) выполнена костная аутопластика.Все операции выполнены из «открытого» доступа и прошли без осложнений. Выписка из стационара состоялась от 7 до 11 суток после выполненнойоперации, среднее пребывание пациента в стационаре в послеоперационномпериоде – 9,8 ± 1,3 сут. Реабилитационный период проводили по методике,описанной в главе 2.
Окончательный результат оценивали через 12 мес ± 2 недпосле выполненной операции (табл.4.4).Таблица 4.4. Динамика средних показателей болевого синдрома у пациентов подгруппы О-3.Боль (в баллах по ВАШ)В покоеПри бытовойнагрузкеПри повышеннойнагрузкеДо операции20,538,248,9Через 12 мес после операции5,66,813,2- 14,9 *- 29,8 *- 35,7 *Разница* (р < 0,01)Как видно из таблицы, все средние показатели болевого синдрома существенно уменьшились, причем боль в покое и боль при бытовой нагрузке толькоу двух пациентов превысила 5 баллов, то есть расценивалась как «умеренная» унижней границы этого диапазона. Боль при повышенной нагрузке сохранялась увсех пациентов, однако ни в одном наблюдении не превысила 15 баллов.Тестирование пациентов по шкалам UCLA и WOSI проводили трижды,определяя в ходе первого визита СР и ЖР, а в ходе последнего визита – ДР иИР (рис.4.9).10032CPЖРДР5049CPЖРДР4528,3хорошо28,540неудовл352830удовлетв 25удовлетв24хорошо20неудовл18,5201515,712,3105160UCLAWOSIРис.4.9.
Средние значения стартового, желаемого и достигнутого результатовпо оценочным шкалам у пациентов подгруппы О-3.Как видно из представленной диаграммы, удалось существенно улучшитьфункцию плечевого сустава. Средний показатель ДР по шкале UCLA улучшилсяна 10,0 баллов, а по шкале WOSI – на 36,7 %. Однако средние показатели ДР пообеим шкалам остались в оценочном диапазоне «хорошо». В то же время, достаточно скромные пожелания пациентов относительно прогнозируемого результата лечения обусловили высокие значения ИР: по шкале UCLA – 100,7 % и пошкале WOSI – 127,6 %.
Таким образом, достигнутые результаты превысили ожидания пациентов. Соответственно высокой была и их субъективная оценка: из 6пациентов 5 человек (83,3 %) оценили результат лечения как «отличный» (3балла по ШВО), и 1 (16,7 %) – как «хороший» (2 балла по ШВО). Таким образом,средний балл оценки пациентами результатов лечения по ШВО составил 2,83 ±0,09. К занятиям спортом из трех человек вернулся один.Клинический пример.Пациент К-й, 40 лет. Обратился в УКБ № 1 с жалобами на боли в областиплечевого сустава, ограничение движений, частые рецидивы вывиха.
Первичныйвывих 4 года назад, вправление вывиха под местной анестезией. После этого – 4рецидива вывиха, из которых 2 вправлял самостоятельно. Иммобилизацию практически не соблюдал (не более 1 недели в косыночной повязке). При обследованиивыявлено комбинированное повреждение суставной впадины лопатки и импрессияголовки плечевой кости. В ходе первого визита боль в покое 20 баллов по ВАШ, прибытовой нагрузке 40 баллов, при повышенной нагрузке – 50 баллов. По шкале UCLA101определили СР = 20 баллов и ЖР = 30 баллов; по шкале WOSI – СР = 50,0 % и ЖР= 15 %.Потенциал V вычисляли на основе координаты α, которую определяли, отводя верхнюю конечность до ощущения «предвывиха» (рис.4.10).Рис.4.10. Определение координаты α у пациента К..У пациента координата α составила 140°, в связи с чем показатель V рассчитали по формуле:140)3= (180)3 = 0,471180V=(На МСКТ правого плечевого сустава обнаружен дефект головки плечевой кости по типу Hill-Sachs и дефект гленоида (рис.4.11)Рис.4.11.
МСКТ пациента К.Определяются дефекты головки плечевой кости (Hill-Sachs) и переднего края гленоида.Относительный размер дефекта головки плечевой кости составил 10,7 % (R1= 0,107), а дефекта суставной впадины лопатки – 14,3 % (R2 = 0,143).102Параметр «I» определяли на основе усредненной рабочей модели плечевогосустава и данных МСКТ в программной среде AutoDesk Maya. У данного пациентаон составил 31,2 % (I = 0,312).Таким образом, результирующая формула у пациента К. выглядела следующим образом: ВРВ = 2 (1-V) + 3 (R1+R2) + 5 I = 2·(1-0,471) + 3·(0,107+0,143) + 5·0,312= 3,37.
Такой показатель мы расценили как 3-ю (высокую) степень ВРВ, что, согласно алгоритму, является показанием для выполнения костнопластической операции. Выполнена операция Латарже по стандартной методике (рис.4.12).Рис.4.12. Пациент К. – ход операции:Послеоперационное течение гладкое. Пациент прошел курс реабилитации.Контрольный осмотр через 12,5 мес после операции. Боль в покое и при бытовойнагрузке – 5 баллов, при повышенной нагрузке 15 баллов по ВАШ. По шкале UCLAДР = 29 баллов, по WOSI ДР = 13,2 %.Несмотря на то, что не удалось добиться полного восстановления функции исохранились небольшие боли при повышенной нагрузке, пациент оценил результаткак отличный (3 балла по ШВО), поскольку имел длительный анамнез и достаточноскромные притязания (ЖР пациент определил в диапазоне «хорошо»). Результатфактически оправдал ожидания пациента по шкале UCLA (ИР = 96,7 %) и превысилих по WOSI (ИР = 113,6 %).Подгруппа О-4.К этой подгруппе отнесены 2 человека – в прошлом спортсмены, мужчины в возрасте 34 и 37 лет с длительностью анамнеза 2 и 1,5 года, имевшиеза этот период неоднократные вывихи в плечевом суставе.
Некоторые из нихпациенты вправляли сами, не обращаясь к врачу.103Отмечалась выраженная болезненность в покое (среднее значение 38,5баллов) и при движениях без тяжелой нагрузки (до 50 и более баллов). Занятияспортом или повышенную физическую нагрузку эти пациенты исключили, таккак почти сразу наступал вывих.Тестирование пациентов по шкале UCLA показало 15,5 баллов, а пошкале WOSI – 52,5 %, что свидетельствовало о выраженной дисфункции. Достаточно скромно пациенты сформулировали свои пожелания к результату лечения: ДР по шкале UCLA 27,0 баллов (самая нижняя граница оценки «хорошо») и по шкале WOSI 16,0 % («хорошо»).Расчетные показатели ВРВ у пациентов подгруппы О-4 составили 4,5 и4,9 баллов, в среднем – 4,7 балла.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
